CD2椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折36例
作者：吴俊哲，苏培基，陈敢峰，杨雄健，张华
摘 要：目的：综合评价CD2椎弓根螺钉内固定系统胸腰椎骨折的效果。方法：回顾分析36例应用CD2椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折患者手术前后的临床体征、X光片及CT片。结果：36例患者椎体前缘高度由术前52 ％恢复至95 ％，椎体后缘(中柱)高度由术前78 ％恢复至97 ％，椎管内移位骨块复位率达93 ％。结论：CD2椎弓根螺钉内固定系统能达到精确复位、固定及椎管有效减压的目的，是治疗胸腰椎骨折的一种有效方法。
关键词：脊柱骨折；复位；固定；CD2椎弓根螺钉
笔者自2003年1月至2005年10月以来采用CD2椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折36例，疗效十分满意。现将结果报告如下。
1 临床资料
本组36例中男30例，女6例；年龄23～58岁。损伤节段：T112例，T12 12例，L1 10例，L2 8例,L3 3例，另有两个相邻椎体骨折脱位3例。骨折按Denis[1]分型：爆裂型21例，压缩型12例，骨折脱位3例，其中不稳定性骨折33例。致伤原因：高处坠落伤26例,事故6例，压砸伤4例。并发其他部位骨折未作统计。受伤后至接受手术时间6 h至10 d，其中6例在伤后急诊行手术治疗。术前、术后均有X光片和CT片作对照。随访时间6个月至2年。部分患者已拆除内固定。
2 手术方法
36例患者均采取全身麻醉，俯卧于特制脊柱手术充气垫上，腹部悬空。椎弓根钉入钉点遵照Weinstein的解剖定位法[2]，即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点，紧靠骨嵴的外上方。稍咬平该骨嵴后，用锐手锥开口，再用椎弓根探子凭手感稍作旋转动作缓慢顺椎弓根管道进入椎体。保持矢状角0°及横切面角5°～15°，并时时用椎弓根针探测，确保钻孔在椎弓根四周骨壁之内。用攻丝器攻丝后，依次拧入椎弓根螺钉至3/4深度，C臂X光机透视证实无误后，将螺钉拧紧至合适深度，安放支持杆，临时固定螺帽，用撑开器轴向撑开上下椎弓根钉，再旋牢螺母。再次用C臂X光机透视检查复位情况及椎管减压程度。取自体骨或异体骨在小关节突及横突间植骨。术后常规负压引流48 h，植骨者术后卧床2~3周。
3 结果
3.1 椎体形态及椎管狭窄指数的恢复
本组36例术前术后X光照片对比,测量椎体前后缘高度变化，椎体前高、后高分别由术前平均压缩剩余高度的52 ％(25 ％～70 ％)和78 ％(66 %～90 ％)恢复到术后的95 ％与97 ％。CT片对比手术前后椎体后缘骨块突入椎管的程度，根据CT片水平断层将椎管自前向后划分为1，2，3区，无移位为0。本组术前骨块后突平均为2(1～3)，术后为0～1，复位率达93 ％以上。术后全部患者均得到随访，随访时间6个月至2年。均获骨折愈合，12例已取钉。除早期断钉致后凸畸形2例外，其他病例CD2椎弓根螺钉无松动，角度无改变。
3.2 并发证
本组无术中术后死亡者，无伤口感染；断钉2例，均在骨愈合前发生，致后凸畸形，但不影响神经功能恢复；5例在随访的前半年出现腰背部疼痛，服用消炎止痛药后有所缓解，经指导行腰背肌功能锻炼、配合物理治疗后症状消失。
4 讨论
4.1 CD2椎弓根螺钉内固定系统的复位机制及特点
各种经椎弓根短节段复位固定的系统都能在不同程度达到三维复位固定的目的，力学上比长节段的单纯后柱固定合理，避免了“医源性后凸”，使胸腰段脊柱骨折的疗效大大提高[3]。CD2椎弓根螺钉通过其整套工具的准确操作，简单的上棒和撑开，使生理前凸和伤椎前中柱高度同步恢复；同时由于前、后纵韧带及纤维环等组织得到充分伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘骨块复位,椎管获得有效减压[4]。倘若脱位或爆裂骨折严重，致前、后纵韧带的完整性破坏，造成椎管内骨块游离，则椎弓根系统复位力量减弱，必要时须切除椎板，直视下复位，以保证减压彻底，同时注意适当减少纵向撑开力并加强术中C臂X光机监测。我们认为，“准确复位”必须包括压缩椎体高度的恢复和脊柱正常力线的恢复，两者缺一不可。后者对椎管有效减压意义更大。
4.2 CD2椎弓根螺钉的精确置入是关键
CD2椎弓根螺钉是胸腰段骨折复位、固定的基础[2-3]。包括进钉点准确、方向正确与深度合适。我们的经验是：(1)进钉点按Weinstein解剖定位法准确定位，为上关节突外缘垂线与横突中轴线交点,多数病例可见到一典型骨嵴,其外上方即是进钉点。从该点进钉应在椎弓根管内偏外上方的安全区[5]，减少误伤硬膜囊及神经根的机会。(2)掌握进钉方向及深度。进钉点骨皮质开口后，全过程用特制椎弓根探子凭手感操作，保持在骨性管道内的松质骨中缓慢进入,阻力呈均匀增加。保持矢状角0°。值得强调的是必须估计到新鲜骨折(1周内)病人俯卧在脊柱手术气垫上其后凸畸形能自动矫正，否则易过度倾斜误入椎间隙。螺钉深度以进入椎体3/4为宜。 (3)术中常规使用C臂X光机监测。我们在术中用C臂X光机透视2次以上,确保螺钉的位置、方向、深度、复位程度以及椎管的减压情况。为了保证手术质量,无论术者经验如何丰富，切不可怕麻烦或抱侥幸心理，C臂X光机监测绝不可减免。
4.3 不稳定性骨折行植骨融合的必要性
本组2例术后断钉，均在骨愈合前发生。究其原因，2例均为不稳定型骨折，而且过早下地负重。任何坚强内固定都只能起临时的辅助支撑作用，为骨性愈合提供条件，否则再坚强的金属物终将发生疲劳断裂，并首先在应力集中点发生。许多作者[6]强调对严重不稳定骨折在固定节段植骨融合是减少多种并发证的有效措施，且植骨后卧床时间要相对延长，宜早期行腰背肌功能锻炼，较晚站立负重行走。配合中医中药的内服、外敷外洗和物理，能收到更好的临床效果。
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[1]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983,8:817.
[2]Weinstein JN,Spratt KF,Spengler D,et al.Spinal pedicle fixation:reliability and validity of roentgenogrambased assessment and surgical factors on successful screw placement[J].Spine,1988,13:1012.
[3]邹德威.胸腰椎脊柱爆裂骨折解剖复位的机理探讨[J].中华外科杂志，1991,29:479.
[4]邹德威，海涌,马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用[J].中华外科杂志，1995,33(4):219.
[5]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨[M].北京:人民军医出版社,1991：798.
[6]Aebi M,Etter C,Kehl T,et al.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with internal spinal skeletal fixation system:Indications,techniques,and first results of treatment[J].Spine,1987，12:544.
