闭合复位有限切口加压空心螺钉治疗股骨颈骨折
作者：甄文君，蒋宜伟，宋敏，张晓刚，邓强
摘要：目的：观察闭合复位有限切口加压空心螺钉股骨颈骨折的临床疗效。方法：先以屈膝屈髋法对45例股骨颈骨折患者进行复位，复位满意后，再采取有限切口加压空心螺钉内固定，观察临床疗效。结果：45例患者中优32例，良10例，差3例，优良率达86.7 %。结论：闭合复位有限切口加压空心螺钉治疗股骨颈骨折创伤小、固定牢靠、易操作、并发证少、活动早、近期疗效可靠，为一种较好的治疗股骨颈骨折的方法。
关键词：闭合复位;有限切口;加压空心螺钉；股骨颈骨折
股骨颈骨折多发生于老年人，随着社会人口年龄的增长，股骨颈骨折的发生率不断上升。年轻人中股骨颈骨折的发生主要由于高能量创伤所致，常合并其他骨折。从1867年Phillips应用牵引治疗股骨颈骨折至现在人工关节置换，随着内固定材料的不断、手术技术的不断改进，股骨颈骨折愈合率大为提高，有效地减少了并发证，提高了生活质量。我科自2001年至2004年12月采用在C型臂X光机透视下闭合复位，有限切口加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折并随访45例，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例经随访共45例，其中男17例，女28例；年龄最小23岁，最大92岁，平均68岁；左侧26例，右侧19例。按Garden分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型23例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。合并桡骨远端骨折5例，合并尺骨鹰嘴骨折2例，合并髌骨骨折1例；合并内科疾患如高血压、糖尿病、脑梗塞、冠心病20例。所有病例均采用加压空心螺钉固定，对于合并内科疾患或其他部位骨折的病例，同时对症及手术治疗。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉满意后，患者取仰卧位，按屈膝屈髋（Leadbetter）法进行复位。先将患肢屈髋90°后行轴向牵引，髋关节内旋并内收。然后轻轻将髋关节置于床上，髋关节逐渐伸直，放松牵引，如肢体无外旋畸形即可达到复位。用C型臂X光机拍片进行复位评价，临床一般用股骨头颈“S”形曲线或Garden指数来评价。复位满意后，消毒，铺无菌巾单，取大粗隆下外侧长约3~4 cm的纵形切口，显露大粗隆下股骨外侧皮质，利用定位器，于股骨颈中心向股骨头中心打入第1枚导针，其尖端至股骨头软骨下。透视满意后，同法在第1枚导针前下、后下方平行打入第2、第3枚导针。C型臂X光机透视确认导针位置正确后，测量导针深度，选择合适长度加压空心螺钉，钉尖应距离股骨头关节面5~10 mm，钻孔、攻丝、加压空心螺钉固定。如股骨颈直径较细，打入3枚空心螺钉困难时，亦可纵行平行打入2枚螺钉。拍X光片，位置满意后逐层关闭切口。术后患肢置于外展中立位30°，2 d后进行股四头肌舒缩及踝关节屈伸功能活动。术后4周恢复关节功能，术后6周可扶拐不负重行走，8~12周后扶拐部分负重行走，直至骨折愈合。
2 治疗结果
2.1 功能评价标准[1]
优：骨折部位于术后6个月内完全愈合，无疼痛，关节活动基本恢复正常，术后6个月左右能正常行走,恢复正常工作。良：骨折愈合延迟或愈合欠佳，稍痛，关节活动受限，术后10~12个月才能行走。差：术后早期出现骨折端吸收及移位、疼痛，需扶拐杖行走。
2.2 结果
本组患者经过9个月至3年6个月（平均18个月）随访，其中优32例，良10例，差3例，优良率为86.7 %。差3例均为GardenⅣ型骨折，其中2例并发髋内翻畸形，1例螺钉松动退出，后均行人工关节置换而痊愈。
3 讨论
3.1 股骨颈骨折的病因学因素
股骨颈骨折多发于老年人，女性高于男性。由于老年人多有不同程度的骨质疏松，而女性的体力活动相对男性较少，再加上生理代谢原因，其骨质疏松发生较早，关键是骨强度下降更为明显[2]。尽管不是唯一因素，但其强度下降仍是引起股骨颈骨折的重要因素。故即便受伤的暴力较小，也会发生骨折。年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。骨折发生机制分两种：一是跌倒时大粗隆受到直接撞击；二是肢体外旋，股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定，股骨颈向后旋转，后侧皮质撞击髋臼而造成颈部骨折，此种情况下，常发生后外侧骨皮质粉碎。上述两种机制究其原因实际包括骨性因素和非骨性因素两类。骨性因素主要是骨的质与量（即骨强度）的下降，此时生物力学性能下降 ，骨脆性增加，此为骨折的内因；非骨性因素包括步态的异常、肌力下降、神经肌肉平衡功能失调、视力衰退等易跌倒因素[2]。
3.2 手术时机的选择
骨折后,如仅采取骨牵引的非手术，移位的骨折难以复位,并需长期卧床，并发证多，伤残率及病死率高。Davidson等[3]报告一组老年髋部骨折经非手术治疗后１年死亡率为26 %，对存活者随访1~2年后发现有疼痛者占27 %，而功能受限者可达60 %。因此，目前对可耐受手术的患者多主张手术干预，缩短骨折愈合时间，减少并发证，提高患者生活质量。对手术时间的选择，根据Hüseyin等[4]就伤后手术时间的差异进行的对比性研究，5 d内手术组其负重功能恢复时间及总住院时间明显缩短、日常活动（ADL）评分明显提高、病死率下降、生存时间长、生活质量高，因此积极主张早期手术。
3.3 复位后的稳定性及禁忌证
加压空心螺钉治疗股骨颈骨折，具有（1）断端良好的加压作用。（2）固定牢靠，抗扭转能力强。（3）手术为闭合复位，导针定位准确，切口有限，手术时间短，创伤小，对股骨头血运的再破坏轻微。（4）利于骨折愈合，使患者尽早坐起、下地活动，大大降低了并发证的发生。通过加压作用，使骨折断端紧密接触，摩擦力增大，对抗骨折端的剪力，有利于骨折端的血运重建，加速骨折愈合。在愈合过程中，骨折断端吸收后，加压空心螺钉还可通过轴向压力继续加压，从而有利于骨折愈合。术后可早期、主动、无痛地活动肢体。但是，股骨颈骨折复位后稳定与否很大程度上取决于股骨颈后外侧是否存在粉碎，如果出现后外侧粉碎，则丧失了后外侧的有效骨性支持，随后常发生复位失败以至骨折不愈合。因此Tidermark等[5]研究，对于GardenⅢ型、Ⅳ型老年患者不易行加压空心螺钉固定,宜行全髋置换术。
3.4 股骨颈骨折后股骨头成活因素[6]
股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死与晚期股骨头塌陷是不同的两种病理改变。股骨头缺血性坏死是指在股骨颈骨折早期继发于骨折复位及固定之后股骨头发生的缺血性改变。实际上，骨折一旦发生，股骨头血运即部分或全部受到破坏。晚期股骨头塌陷是在股骨颈骨折愈合之后，股骨头血运重建过程中，关节软骨下骨在尚未修复的坏死区域发生骨折，从而造成股骨头的变形。股骨颈骨折后，股骨头均不可避免地发生缺血性改变，而由于不同的损伤程度、不同的治疗方法等因素使得血运重建的时间与范围不同。部分患者股骨头血运未获得重建，股骨头受到应力作用而发生软骨下骨折，即造成股骨头晚期塌陷。股骨头晚期塌陷的发生率低于股骨头缺血性坏死。因此股骨颈骨折后股骨头是否成活取决于两个因素。（1）残留的血供系统是否足够营养股骨头。（2）能否在股骨头晚期塌陷之前重建股骨头血运。因此，对于新鲜股骨颈骨折的治疗原则是：解剖学对位；坚强的内固定；断端获得加压，以保护残留血运及重建过程。
因此，闭合复位有限切口空心加压螺钉治疗股骨颈骨折具有创伤小、固定牢靠、易操作、并发证少、活动早等特点，符合骨折治疗的微创原则，而且近期疗效可靠，不失为一种较好的治疗股骨颈骨折的方法。但是，钻入导针位置的准确性,是股骨颈骨折微创手术成败的关键。如何改进体外定位技术，使之简单、快捷、准确？如何较快地钻入位置满意的导针，进而缩短整个术程？更重要的是，股骨头缺血坏死的发生率，却未能因外科技术的提高及内固定材料的改进而有所改变，远期疗效未知。这将是今后研究的重要课题。
：
[1]沈侠,沈健中.经皮空心加压螺纹子母钉治疗股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,1995,15(3):139.
[2]Youm,Koval KJ,Kummer FJ,et al.Do all hip fractures result from a fall[J].Am J orthop,1999,28:190.
[3]Davidson CW,Merrilees MJ,Wilkinson TJ,et al.Hip fracture motality and morbiditycan we do better[J].N Z Med J,2001,114(1136):329.
[4]Huseyin Doruk,M.Refik Mas,Cemil Yyldyz,et al.The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in eldly[J].Archives of Gerontology and Geriatrics,2004,39:179.
[5]Tidermark J,Ponzer S,Svensson O,et al.Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly:a randomized,controlled trail[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(3):380.
[6]荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社,2004:891-908.
