中西医结合治疗重症急性胰腺炎68例
关键词：重症急性胰腺炎；中西医疗法；清胰汤；大承气汤
急性胰腺炎（acute pancratitis,AP）,祖国医学归为“胃心痛”的范畴。其重症型（severe acute pancratitis,SAP）是严重的外科急腹症之一，具有临床表现复杂、病情危重、并发证多、进展迅速、死亡率较高、预后较差等特点，常伴有休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS），而且近年来发病率呈逐年增加趋势[1-3]，已引起广大临床工作者和专家学者的重视。降低急性胰腺炎的病死率成为我们面临的重大课题，探索有效的治疗方法来减少病人痛苦、缩短病程具有一定的临床意义。目前，在重症急性胰腺炎的手术和非手术治疗方面，尤其在中西医结合治疗的研究中，已取得明显的疗效[4]。强调个体化治疗和中西医结合治疗，病死率已降至20 %[5]。中西医结合已成为治疗重症急性胰腺炎的重要而且必不可缺的手段。但如何辨证施治才能达到更理想的效果，却是仁者见仁。笔者于1998年至2005年运用中西医结合方法治疗重症急性胰腺炎患者68例，现将结果报告如下。
1临床资料
128例重症急性胰腺炎均为我院住院病例，符合诊断标准。其中治疗组68例，对照组60例；男性91例，女性37例；年龄范围19岁至65岁，平均年龄42岁。
2诊断标准[6]
①急性腹痛发作，伴上腹部压痛或腹膜刺激征。②血、尿或腹水中胰酶含量明显增高（血尿淀粉酶大于500苏氏单位，腹水淀粉酶测定大于1500苏氏单位）。③影像学检查、手术所见或病理检查证实有胰腺炎症病变。在以上3项中，必须具备第①项，在②、③项中具有其一者就可诊断为急性胰腺炎。除具备以上标准外，还具有以下三项中任何一项者，都可判定为重症急性胰腺炎：①全身情况不佳，有明显的循环功能不全及全身重要脏器功能不全。②腹膜刺激征、麻痹性肠梗阻、大量腹水。③临床化验，以下各项中有两项以上异常者：WBC≥20×109/L，Ht≥50 %（输液前）或≤30 %（输液后），BUN≥12.5 mmol/L或Cr≥176.8 μmol/L，BS≥11.2 mmol/L，Ca2+≤1.87 mmol/L，PaO2≤8 kPa；Be≤-5 mmol/L。
3治疗方法
3.1 西医治疗
所有患者予禁食水、胃肠减压、静脉高营养或要素饮食以增强体质并维持水、电解质平衡，包括静脉滴注20 %乳化脂肪50 mL、白蛋白10 g等，每日1次，共治疗7 d；静脉滴注头孢曲松钠3.0 g、抑肽酶10万单位、甲氰咪胍0.4 g，每日2次;5-氟尿嘧啶0.25 g，每日1次；肌肉注射阿托品0.5 mg，每日2次，杜冷丁50 mg，每日1次。
3.2 中医治疗
治疗组在西药治疗的同时，还给予中药治疗。根据中医辨证施治的原则，轻型胰腺炎多属于肝郁气滞、脾胃湿热的病证，宜予疏肝理气、通里清热的药物治疗，重型胰腺炎则在此基础上有所加减。中药1剂熬2次，共约200 mL，口服或经胃管注入，1日1剂，不拘时间服完。基本方：柴胡9 g、黄芩9 g、金钱草15 g、茵陈15 g、夏枯草15 g、龙胆草3 g、金银花15 g、虎杖15 g、栀子15 g、板蓝根15 g、车前草15 g、郁金15 g、延胡索15 g、陈皮15 g、生大黄15 g（后下）、芒硝15 g（冲服）。随证加减：肝脾气滞甚者，疏肝清脾，理气通里，加丹参12 g；脾胃湿热甚者，通里攻下，清热活血，加厚朴12 g、丹参12 g;肝脾湿热型，清利肝脾，通里泻热，加丹参12 g；蛔扰胆胰型，驱蛔清胰，理气通里，加苦楝皮30 g。体温增高者可加连翘9 g。
4 治疗结果
4.1 疗效标准
临床治愈：12 d内临床症状体征全部消失，血尿淀粉酶、白细胞恢复正常，胰腺彩超检查示正常胰腺。显效：12 d内症状体征显著好转，血尿淀粉酶、白细胞有一项指标超过正常值。有效：12 d内症状体征减轻，白细胞、血尿淀粉酶有恢复趋势。无效：12 d内各种症状体征无减轻或加重，各项辅助检查指标无恢复，或转手术治疗，或死亡。
4.2 结果
组68例患者中临床治愈36例，显效18例，有效6例，无效8例；对照组60例中临床治愈10例，显效5例，有效35例，无效10例。结果见表1。表1 两组疗效比较由上表可见，两组的总有效率无显著性差异（P>0.05），但治疗组的治愈率及显效率显著高于对照组(P<0.01）。
5 讨论
急性胰腺炎病因较为复杂，常见病因为胆道疾病，胰腺组织的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变，主要临床表现为腹痛、恶心呕吐、发热、血清淀粉酶升高等，严重者可很快出现休克、腹膜炎、麻痹性肠梗阻、黄疸，且病程较长，死亡率高。中医学认为本病为情志不畅、饮食不节、蛔虫上扰、感受外邪导致肝失疏泄，脾失健运，气机升降失司，湿浊痰瘀凝滞，腑气不通。不通则痛，故本病主要表现为剧烈腹痛，伴腹胀、便闭。气机升降失司、浊气不降、清气不升则表现为恶心呕吐，湿浊郁久化热、湿热熏蒸肝胆、胆汁外溢则出现黄疸，热毒炽盛则出现发热，热盛迫血妄行可引起出血，甚至导致虚脱危证。
在本次研究中，治疗组68例患者在手术、支持和西药治疗的基础上，还采用清胰汤、大承气汤为基本方剂加减治疗。方中大黄苦寒泻下、凉血行瘀为主药；芒硝润燥软坚，泻热通便，与大黄起协同作用；黄芩、金银花清热解毒；柴胡通畅气机；厚朴行气消胀；加用茵陈有除湿退黄作用。诸药合用可通腑泻热，疏肝理气，消炎止痛，促进肠蠕动，促进胆汁和胰液排泄，抑制胰腺消化酶对器官自身消化引起的化学性炎症反应。研究显示，清热解毒药有良好的广普抗菌作用，并能抑制促炎症细胞因子的产生和释放，减少全身炎症反应；理气开郁药可减少胃酸分泌及游离酸度，从而可使胰腺分泌减少，有利于恢复，理气开郁药还有利胆功效，可消除胰管梗阻，减低其压力，对恢复胰胆生理功能有良好作用。研究结果显示，中西医结合治疗重症急性胰腺炎，虽然总有效率与单纯西医治疗无显著性差异，但对改善临床症状、缩短病程有显著效果，能明显提高患者生存率。
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〔1〕熊旭东，赵辉，庞辉群，等.循证医学与重症急性胰腺炎的中西医结合治疗[J].中西医结合消化杂志，2004，12（6）：356-357.
〔2〕梁珂，舒志军，彭炜,等.重症急性胰腺炎的中西医结合治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10（6）：460-462.
〔3〕曹俊恒，朱新年.中西医结合治疗急性胰腺炎46例[J].陕西中医，2004，25（8）：695-696.
〔4〕刘续宝，张肇达，严律南,等.重症急性胰腺炎的中西医结合治疗研究[J].中国实用外科杂志，2005，25（3）：164-166.
〔5〕王鹏巨，余开选，田伏洲.重症急性胰腺炎的中西医结合治疗（附26例报告）[J].西南军医，1999，1（3）：17-18.
〔6〕吴咸中,黄耀权.腹部外科实践[M].北京:中国医药科技出版社,1997:873-874.
