单臂外固定支架在下肢骨感染治疗中的临床运用
关键词：单臂外固定支架；下肢骨折内固定术后骨感染；治疗
我科自1996年~2002年，运用单臂外固定支架治疗下肢骨折内固定术后骨感染19例，取得满意疗效，现报告如下。
1 一般资料
19例患者中，男14例，女5例；年龄21~55岁，平均37.5岁；14例为外院手术，5例为我院手术。其中股骨骨折钢板内固定8例，股骨带锁髓内针固定2例，胫、腓骨骨折钢板内固定5例，带锁髓内针固定1例，Ender氏针内固定3例。11例原始操作为开放骨折，术中清创不彻底或内固定不当，术后伤口愈合不良。均于术后2周~3个月发生感染，经积极抗炎、灌注冲洗治疗后无效，内固定物松动，骨折错位，内固定失效。其中15例出现皮肤破溃，窦道形成。
2 治疗方法
所有病人术前均运用广谱抗生素5~10 d后，在硬膜外麻醉下行切开病灶清除、内固定物取出术。清除炎性肉芽、坏死组织及被感染的骨折端，用1∶1000新洁尔灭或3 %双氧水浸泡，或用低浓度碘伏水浸泡5 min，在彻底清创的基础上行骨折复位；对有骨缺损的病人，在严格清创的基础上，争取一期取自体骼骨植骨。外固定架进针点选择：进针点应避开皮肤切口，最大限度远离骨折端，穿针部位离骨折端至少5 cm，股骨骨折从外侧向内进针，胫、腓骨骨折从前内向后外进针。选择好骨折上端及下端的进针点，各作约0.8 cm长纵切口，切开皮肤和深筋膜，在内套管的保护下，用直径3~5 mm钻头，于骨干中央钻通骨的两层皮质，用T柄套筒板手在骨折远近端各行两枚螺纹钉拧入，穿出对侧骨皮质约0.5 cm，然后行单臂外固定支架加压固定，使固定架离皮肤约2 cm，以便于换药及防止肢体进一步肿胀后受压。原则上小腿外固定支架置于前内侧，股骨干外固定支架置于外侧，术后伤口低位放置，负压引流，72 h后拔除。对于彻底清创后遗留的皮肤软组织缺损者，行转移皮瓣或肌皮瓣移植，以使创口早期愈合。
3 术后处理
术后继续应用抗生素2周左右，鼓励病人尽早锻炼肌肉，活动关节，7~14 d后开始下地活动。定期X线复查，必要时作适当调整以使骨折对位、对线满意。待X线片上有适量骨痂形成时，可松开延伸压缩杆，使外固定架由早期的静力化固定转为动力化固定，防止应力遮挡，增加生物应力刺激。待骨折骨性愈合后，解除外固定支架。
4 治疗结果
11例伤口I期愈合，5例伤口周围红肿，部分裂开伴有渗出，经2~3周换药后红肿消退，伤口闭合。3例出现针道感染，经及时局部处理，感染得到控制，并未改换穿针部位。经3~13个月不等，平均6.5个月，所有病例均达到骨性愈合。经1~2年随访，功能良好，恢复了正常工作及生活。
5 讨论
5.1 单臂外固定支架的优点
(1)结构简单，操作方便、安全、自重轻、便于锻炼。(2)力学性能稳定、可靠、可塑性强，万向关节可360°调整，使断端能够获得静止的稳定内固定及动态外固定而有利于骨的修复。(3)并发证少，即使引起并发证亦不会产生严重后果。(4)支架动力化作用有利于骨的修复：当骨折线模糊或有骨痂时，放松延长锁钮，使支架由静力性固定转为动力性固定，骨折端相互挤压使其纵轴受到负重应力，即轴心移动性动态外固定，使骨处于功能状态，有利于骨痂的生长、塑形，按生理需要进行修复，促进骨的形成，从而达到直接骨愈合及少量骨痂的优化骨愈合，避免了骨质疏松、肌肉萎缩，达到迅速恢复肢体功能的目的。(5)固定螺钉离骨折端较远，使骨折端局部无外物刺激及干扰，有利于感染的控制〔1〕。
5.2 有效控制感染是成功的基础
抗生素的选择要依细菌培养及抗生素敏感试验的结果而定。无开放伤口患者则多选用头孢类及庆大霉素联合用药。术前抗生素治疗至少应用7~10 d，以期使感染控制在最小范围。病灶清除亦是控制感染的有效途径之一。至于病灶清除，主要指切除窦道、清除分泌物和肉芽组织、摘除死骨。这并不等于彻底消除了感染因素。病灶内变性组织、侵入细菌不清除，则正常与病变组织界限难以区分，过多的组织切除无疑会增加修复的难度，且手术本身有加重或造成再感染的可能。因此，术中要权衡利弊，适度掌握〔2〕。
5.3 植骨
近年来，相继有人报道有关感染灶内植骨的成功经验〔3〕，笔者对3例有骨缺损的病人，取自体髂骨做髓内镶嵌支撑植骨，以恢复肢体长度，周围再用松质骨条填充、外固定架加压固定，从而达到植骨块稳定、促进骨折愈合的效果，免除了因肢体短缩而施行的I期或II期肢体延长术。
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〔1〕于仲嘉，刘光汉，张志占，等．单侧多功能外固定支架的临床应用［J］．中华骨科杂志，1996，16(4)：211-214.
〔2〕张双喜，付志新，刘秀芳，等．感染性骨不愈合的治疗［J］．中华骨科杂志，1999，19(8)：474-476.
〔3〕赵德田，王捷，刘瑞波．慢性骨髓炎骨缺损的治疗［J］．中华骨科杂志，1986，6(6)：447-451.
