监狱中的结核病
作者：王剑 谭吉宾 孔繁增 张九利
【关键词】 监狱 结核 公共卫生
结核病是一个古老的疾病，在人类与结核病漫长的斗争过程中，出一系列的行之有效的方案并应用于人群，但是近十多年来，因各种原因，此病又死灰复燃，如何重新控制结核病并力争消灭已成为目前重大的公共卫生问题。
DOTS策略的广泛推广，全世界的共同携手，政府前所未有的重视，以及世界的飞速已经使得控制并消灭结核病成为可能。2001年10月，国务院下发了《全国结核病防治规划(2001～2010年)》，为进一步有效防控结核病制定了一系列目标。而如何对特殊人群进行结核病的防控则是实现既定目标的关键环节之一。现就监狱在押犯这一特殊人群结核病研究现状综述如下。
1 犯人是结核病感染的高危人群
目前全世界范围内据估计，每天有800～1 000万劳教人员在押，每年则有4 000～6 000万，其中美国最多，据报道，2004年有在押犯210万，居全世界第一位，这意味着，居住在美国境内的美国公民，每143人当中就有一人被关押在各类监狱中。我国现有在押犯150万，分布在全国167所监狱中。由于监狱的特殊性，使得在相当长的时期里，监狱成为结核病传播较难控制的一环。
1.1 相对于普通社区，监狱犯人居住拥挤，通风条件差，医疗条件差，便于结核病的传播[1]。例如，1995年，美国监狱人口是160万，是十年前的两倍，如今则一跃成为210万，居世界第一；在东欧的一个大监狱，每个单人牢房容纳35个人；2001年俄罗斯有200多万在押犯，有的监狱因床铺紧张，犯人需要昼夜轮换。
1.2 监狱中犯人因营养不良、或其他疾病等原因而使抵抗力低下，属于高危人群，更容易感染结核病。此外还有各种精神病、性病、暴力等行为而使得结核病控制起来更加困难。例如，在哈尔滨的一项研究表明[2]，在拘留所和妇教所中，暗娼和嫖客的性病感染率非常高，可达10％～80％，监狱犯人中有2％的人患有性病。
1.3 监狱中犯人的结核病患病率、发病率较普通人群都高。大量患者带病出狱回归社会，如果管理不当，这些新传染源将不断危害社会。据估计[3]，在全世界范围内，监狱中犯人结核病患病率水平约是普通人群的100倍（不同国家存在差别），其病人负担约占全球病人总负担的25%，情况十分严重。例如，在法国的监狱中，结核病的感染率是全国平均感染率的3倍；俄罗斯监狱内约有十万名狱犯患有结核病，每年约有三万名患有结核病的狱犯带病出狱；1998年曼谷监狱的一项调查显示，犯人中的新发涂阳肺结核患病率为1 226/10万[4]；湖南省1996年的报道显示[5]，监狱犯人的涂阳患病率1000.02/10万，明显高于全省的179.02/10万。
1.4 监狱中病人结核菌耐药率高于一般人群，尤其耐多药(MDR?TB)，给治疗带来困难。例如泰国的一项针对三所监狱的研究表明[6]，耐一种药的约50.6%，耐多药(MDR?TB)的为19.5%。其所耐的药物多为早期治疗用药(P<0.05)，其结论为“实施DOTS策略两年来菌株的耐药性有所提高，有必要重新修正治疗方案，以减少耐药性的产生”。美国的另一项研究表明[7]，拘留所的治疗远比监狱困难，这可能与人员流动有关。监狱中约80%的病人菌株属于同一菌群，9年后仍有50%以上的病人菌株为该菌群，这主要是因为监狱环境导致传染。很多处于潜伏期的感染者保持了这一菌群的延续性[8]。
我国傅衍勇[9]在2003年研究提出：DOTS策略下，对天津市监狱369例结核病犯人进行治疗，初治涂阳肺结核病人治愈率93.8%，复治涂阳肺结核病人治愈率69.2%，与国外报道似有不同。
2 监狱中结核病流行对公众的威胁
2001年10月22日华盛顿部长级会议提出，力争到2050年全球消灭结核病，但目前看来前景不容乐观，其中关键的一环就是传染源的发现和治疗。在普通社区，通过努力大部分新发患者都可以被发现并及时得到治疗，但在监狱中要困难的多，因此它一方面不断地向社会输送传染源，另方面又不断将部分易感者“变为”患者。
众所周知，监狱是社会的一部分，其人口不是永远不变的，而是不断在变化的，有人进来，有人出去。在某些地方，平均呆在监狱的时间是很短的。例如，爱尔兰监狱里平均人口大约是2200人，每年进来的人数大约是10000人，平均监禁时间是3～4个月，这就为结核病的传播提供了条件。
吸毒、艾滋病的泛滥，加重了全球结核病的疫情，而监狱是个“重灾区”。如在法国的监狱中，艾滋病病毒感染率大约是普通人口的10倍，结核病的感染率是全国平均感染率的3倍。在美国，1994年1000名犯人中有5.2人患有艾滋病，几乎是普通成年人患病率的6倍。吸毒因素也不容忽视，例如许多人进入监狱是因为吸毒或贩毒，更为严重的是他们在监狱中都能找到继续吸毒的渠道。在德国Lower Saxony一项对女性监狱的调查显示[2]，三分之一的样本对象是毒品注射者，许多人在监狱中还继续了这个习惯。4.9%的毒品注射者感染了艾滋病病毒，而不注射毒品的犯人只有0.5%被感染。在葡萄牙里斯本的中央监狱，对1994年到1996年进来的1442名犯人进行的调查发现，63%的犯人是毒品上瘾者，并需要治疗。所以，尽管目前艾滋病和吸毒在我国相对来说并不十分严重，但如果防控措施不到位，必将成为一个严重的问题，我们应未雨绸缪。
3 对策
首先，真正将监狱结核病纳入全社会统一管理，为了达到WHO所要求的目标，我们需要采取更多的措施和做更多的努力，甚至重新评估DOTS策略的实施。例如泰国的一项调查显示[10]，监狱中在严格执行DOTS策略的情况下，新发涂阳病人占总数的82%，而新发涂阳病人中治愈仅有68.7%，17.6%的病人死亡，失败约占2.6%，10.6%的病人因各种原因转移出去。其结论是DOTS策略的执行很难在监狱中达到对新发涂阳病人治愈率85%的目标，需要做出更多的努力。
其次，做好衔接，以保证其在监狱中或释放后治疗的连续性，例如美国对释放人员的追踪研究显示[11]，确诊病人中有91%能坚持治疗，LTBI（latent TB infection）中只有17%接受了治疗。所以提高治疗率对于结核病的防控大有益处。这一点我国目前如此，但关键在于落实，而不仅仅是在口头上。
第三，在监狱中积极进行健康，减少暴力，提高病人发现率，减少疾病传播。同时改善监狱居住状况、通风状况、医疗状况和营养状况，这不但会使结核病的控制收到事半功倍的效果，同时又保障了犯人的基本人权。
罪犯被监禁只是失去自由，不能在监禁中因外在于己的原因而失去生命，为了犯人们的健康、权利和尊严，也为了监狱工作人员的健康和安全，更为了犯人们最初来自的并最终将回归的社会，我们应立即行动起来！
【】
1 World Health Organization and International Committee of Red Cross.Guidelines for the control of tuberculosis in prisons[J].WHO/TB/98.250.Geneva： WHO，1998
2 http：//www.unchina.org/unaids/main.html
3 http：//www.who.int/gtb/policyrd/#prison?top
4 Wungmanee S.Tuberculosis control in Thai prisons[J].AIDS WATCH： New from WHO South?east Asia Region on STI，HIV and Tuberculosis，2000， 5： 4?6
5 吴比.某监狱服刑人员结核病疫情调查[J].湖南医学，1997，12(增刊)：53
6 Pleumpanupat W，Jittimanee S，Akarasewi P，et al.Resistance to anti?tuberculosis drugs among smear?positive cases in Thai prisons 2 years after the implementation of the DOTS strategy[J].Int J Tuberc Lung Dis，2003，7(5)：472?477
7 Lobato MN，Leary LS，Simone PM.Treatment for latent TB in correctional facilities： a challenge for TB elimination[J].Am J Prev Med.2003，24(3)：249?253
8 Ijaz K，Yang Z，Templeton G，et al.Persistence of a strain of Mycobacterium tuberculosis in a prison system[J].Int J Tuberc Lung Dis，2004，8(8)：994?1000
9 傅衍勇.天津市监狱系统2001年在押犯结核病治疗分析[J].防痨杂志，2003，25（5）：296?288
10Nateniyom S，Jittimanee SX，Ngamtrairai N，et al.Implementation of the DOTS strategy in prisons at provincial level，Thailand[J].Int J Tuberc Lung Dis， 2004，8(7)：848?854
