乳腺癌根治术两种不同皮瓣处理方法的临床研究

【摘要】  目的 为防止皮下积液、感染、皮瓣坏死,争取创口一期缝合。方法 回顾分析乳腺癌根治术两种不同皮瓣处理方法并发症的发生情况，A组39例为皮瓣戳孔加压包扎；B组125例为皮下置管负压吸引。结果 A组创口发生皮下积液、感染、坏死者5例，占12.8%；B组51例，占40.8%。结论 乳腺癌根治术行皮瓣戳孔加压包扎法优于皮下置管负压引流法。

【关键词】  乳腺癌根治术　皮瓣戳孔加压包扎法　皮下置管负压引流法

　　对乳腺癌现多采用综合,乳腺癌根治术是最关键的一步。由于手术损伤范围大,渗液多,皮瓣处理不当会引起皮下积液、感染、坏死，造成创口愈合延迟,进而影响早期化疗、放疗。解决好皮瓣下的引流可减少上述并发症。传统的皮下置管负压引流法,并发症较多。我院采用皮瓣戳洞加压包扎处理皮瓣,收到较好效果,现对两种方法进行比较。

　　1  材料与方法

　　1.1  临床资料
   
　　1993年1月～2006年6月我科共行乳腺癌根治术164例，其中采用皮瓣戳孔加压包扎法处理皮瓣（A组）39例，其中女38例,男 1例；年龄最小36岁,最大65岁,中位年龄49.5岁；采用皮下置管负压引流法处理皮瓣（B组）125例，均为女性,年龄最小32岁,最大74岁,中位年龄52.1岁。两组年龄、病情差异无显著性。

　　1.2  手术方法
   
　　按正规操作行乳腺癌根治术,术中彻底止血,蒸馏水冲洗创面。A组在皮瓣上用尖刀戳孔,每5～6 cm面积上戳1.5 cm裂口,腋窝、锁骨下窝、胸骨旁及近肋缘处(创面最低处)多戳孔,常规缝合皮肤,用打散的纱布压迫,再以加厚棉垫加压包扎,包扎压力要适当,过紧则影响呼吸及皮瓣血循,过松则无法止血,一般术后7 d第一次换药,如有外层敷料渗湿,绷带松脱,要及时外加棉垫并绑紧；B组由腋下皮瓣戳孔留置胶管接负压瓶,缝合皮肤,加压包扎创面,5 d后可换药。

　　1.3  统计学方法
   
　　采用SPSS11.5 统计软件,进行χ2检验,P<0.05 为差异有显著性。

　　2  结果
   
　　A组发生皮下积液3例，伤口感染1例，皮瓣坏死1例，平均愈合天数为15.2 d。B组发生皮下积液29例，伤口感染4例，皮瓣坏死18例，平均愈合天数21.3 d。A组皮下积液及坏死等并发症的发生率较B组明显降低,差异有显著性。见表1。

　　表1  两组患者术后并发症发生率比较（略）

　　Tab.1  Comparison of incidence of postoperative complications in the two groupsn
　　
　　与A组比较：*P<0.05;**P<0.01(χ2检验)

　　3  讨论
   
　　乳腺癌根治术因手术切除范围广,创面大,渗出多,如果引流不畅将出现皮下积液,产生或增加死腔,干扰吞噬细胞和成纤维细胞的活动,阻碍创面及皮瓣间毛细血管新生,引起皮瓣漂浮而缺血坏死;皮下积液又是细菌的良好培养基,易引起细菌感染,也可造成皮瓣坏死;另外有时乳房皮肤切除过多,皮瓣张力过大,可引起皮瓣边缘缺血坏死,从而使手术创口愈合延迟,影响术后早期化疗、放疗。报道,乳腺癌根治术皮瓣坏死率为10%～60%［1］,可见皮瓣坏死在乳腺癌根治术后是常见的。如何处理皮瓣使其达到一期愈合,是乳腺癌综合中的重要环节。
   
　　皮下置管负压吸引是临床上最常见的乳腺癌根治术后处理皮瓣的方法,但临床观察并发症较多。本组总并发症率达40.8%,皮下积液率23.3%。原因可能为皮下置管负压引流一般多为间断性负压吸引，在间歇期，管内积血易形成凝血块或组织液沉淀物堵塞管腔影响引流,也可能因吸引时负压过大,使管壁侧孔吸附于组织上而影响引流。腋下置管引流影响加压包扎,如果腋下有淋巴管瘘,不易自闭,形成积液，较高的皮下积液率引起较高的感染率和皮瓣坏死率。另外这种方法对皮瓣加压包扎要求较松,手术切缘在张力较大时,常由于得不到皮瓣蒂部有效的血供,又不能与胸壁组织紧密贴合得到血浆营养而更易坏死。国内谭明［2］皮瓣坏死原因为：皮瓣设计不当，张力太大；电刀操作不当致局部血管凝固性血栓形成；包扎不当致皮瓣受压受力不均；皮瓣分离不当使皮下微血管未保存，术后积液、感染使局部皮肤血管网栓塞以致皮瓣坏死。陈国林［3］认为，乳癌术中游离皮瓣将皮肤及皮下动静脉直接切断或血管闭塞致皮瓣血循环不良是导致皮瓣坏死的根本原因。因引流不畅致皮下积液，阻碍毛细血管新生，加上皮瓣与胸壁无法紧密贴合，皮瓣长时间处于游离状态，不能及时与胸壁建立血供关系，往往出现坏死、感染，因此创面的通畅引流，皮片的满意贴合直接影响皮瓣的愈合［4］。皮瓣戳孔加压包扎法处理皮瓣,其原理得自于整形外科大面积切除疤痕后大面积植皮时采用皮片多处戳孔加压包扎,其作用一方面通过压迫止血,减少渗出及出血,所戳孔可及时迅速引出渗液、渗血,并被加厚的棉垫吸收;加厚棉垫可使皮瓣受压，受力均匀，腋下持续加压包扎可使淋巴管断端早期受压闭合,不易形成淋巴瘘。戳孔还可减少缝合时皮瓣张力,改善手术切缘的血供,严格的加压包扎使皮瓣紧密贴于胸壁,通过创面血浆营养皮瓣,并便于皮瓣与胸壁重新建立血循关系。本组39例病人,4例皮下积液是因为绷带松脱或过早换药引起,1例皮瓣坏死,因乳房皮肤切除过多,行皮瓣转移引起边角皮肤坏死,但总并发症率为10.3%。两种方法对比,皮瓣戳洞加压包扎法处理乳腺癌根治术创口优于传统的皮下置管负压引流法,值得临床推广。

【文献】
  　　［1］ TERREL G S,SINGER J A.Axillary versus combined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy ［J］. Surg Gynecol Obstet,1992,175(5):437-440.

　　［2］ 谭明，刘力 .乳腺癌术后常见并发症防治［J］.河北北方学院学报:医学版，2006，23（3）：9.

　　［3］ 陈国林.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防［J］.实用外科杂志,2002，4（4）：228.

　　［4］ 许贵勤.西餐刀分离皮瓣预防乳腺癌根治术后皮瓣坏死［J］ .中华慢性病杂志,2004,12 (4): 75.