浅谈护理行为中的告知义务

　摘要医学的局限与人们对治愈疾病的期盼，加上医疗服务的特殊情况，使医患间产生矛盾和纠纷在所难免，诉诸也已司空见惯，而这些矛盾和纠纷产生的原因中，与告知义务的履行相关的案例占有一定比例。本文拟就护理行为中有无告知义务，如何恰当履行，是否充分履行进行探讨和阐释。
　　关键词护理行为；告知义务
　　
　　1告知义务的概念
　　
　　所谓告知，是指明白而有说服力地通知[1]。作为民事法律关系中的一种义务，是与民事权利相对的。
　　民事义务，是指民事法律规范规定或当事人依法约定，义务人为一定行为或不行为，以满足权利人的利益的法律手段[2]。作为民事法律关系中的告知义务，就是指义务人依照法律的规定或与权利人间的约定，出于为权利人的利益考虑，将与权利人进行的民事法律关系中可能遇到的情况，特别是不利情况，清楚明白、最大限度地通知权利人的行为，即为一定行为。
　　
　　2护理行为中有无告知义务
　　
　　患者走进医院，以挂号的方式向医院发出请求签订疾病合同的要约，医院为其办理挂号手续，即作出了接受患者发出的请求签订疾病治疗合同要约的承诺，且该承诺到达作出要约的患者并生效。《合同法》第25条规定“承诺生效时合同成立。”质言之，患者办完挂号手续时，就与医院建立了民事法律关系中最基本、最普遍的合同关系，即医疗服务合同。但医疗服务合同常以非书面的形式存在，权利和义务的约定不明确，很多纠纷由此而产生，其中医院在告知义务方面的纠纷占了一定的比例，有些纠纷甚至细到了是诊断、治疗还是护理方面的告知义务。那么，护理行为中有告知义务吗？
　　《中华人民共和国护士管理办法》（卫生部令第31号,下称办法）就护士在护理行为中对患者有没有告知义务未作规定。在实际工作中，很多护士以此为据，不履行或不充分履行告知义务，引起患者的不满，导致护患关系紧张，久而久之，便形成纠纷。在纠纷解决过程中，患者认为护士有告知义务，护士认为《办法》没有规定自己有告知义务进行抗辩，可谓针锋相对，加深了本已存在的纠纷。试问：护士在护理行为中究竟有没有告知义务？
　　《中华人民共和国医疗事故处理条例》（国务院令第351号，下称条例）第11条规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”笔者认为，“三分治疗，七分护理”，护理行为是当然的医疗活动的组成部分，护理行为是当然的医疗措施的组成部份，护士是实施治疗的医疗机构的医务人员的组成部分，因此，护士在护理行为中对患者有告知义务。尽管《办法》没有规定，但《中华人民共和国立法法》第79条规定“法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。行政法规的效力高于地方性法规、规章。”《条例》是国务院颁发的行政法规，《办法》是国务院下属的卫生部颁发的行政规章，据《中华人民共和国立法法》的前述规定，《条例》的效力高于《办法》，故在护理行为中履行告知义务是护士的法定义务。
　　
　　3护理行为中告知义务的履行
　　
　　在因告知义务的履行而发生的医疗纠纷中，争论的问题主要是，医院有没有履行告知义务？是否充分履行告知义务？履行告知义务的方式是什么？为此，笔者认为，护理行为中告知义务的履行应当主要从以下几方面考虑：
　　3．1确定告知义务履行的对象
　　护士履行护理行为中的告知义务，是履行法定的民事义务，对应的是患者的知情同意权。所谓知情，是指知道真实情况，了解内幕原委[3]。故患者的知情权就是指患者在接受医疗卫生服务中，享有知晓自己病情和医务人员所要采取的诊治措施的权利。同意权是患者在知晓自己病情和医务人员所要采取的诊治措施后，自主作出的选择、拒绝或同意诊治措施的权利。关系到人的健康，甚至生命的医疗活动是一种特殊的民事法律关系，为此，笔者认为，告知义务履行的对象，换言之，知情同意权的权利主体应当是具有完全民事行为能力的人，即年满18周岁以上或年满16周岁未满18周岁但能以自己的劳动收入为主要生活来源，且精神和思维正常的人[4]。因《条例》第11条规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”所以，在实际工作中，要针对患者的病情选择告知义务的履行对象，如果告知事项不至于使病情加重或危及生命的，直接以患者或其监护人为告知对象；如果告知事项可能使病情加重或危及生命的，则以患者的具有完全民事行为能力的直系亲属或其监护人为告知对象。 　　3．2注意告知义务的履行方式
　　《民事诉讼证据规则》（最高人民法院审判委员会第1201次会议通过）第4条第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此，为了防止在可能出现的医疗纠纷中，避免举证不能或举证不充分的现象，笔者认为，护士在履行告知义务时应当采用二种方式：一是以告知书的形式履行，存根在患者或其直系亲属（或监护人）签字后归入病历档案；二是口头告知，但必须将告知内容记录在病历上，并由患者或其直系亲属（或监护人）签字确认。
　　3．3应当告知的主要内容
　　护士向患者或其直系亲属（或监护人）告知的内容，应当区别病情而为，一般情况下，主要内容有：①医疗行为前（入院时的告知），包括病区环境、设施、医务人员、有关的规章制度（如：生活制度、探视制度、卫生制度等）；②医疗行为中（住院期间的告知），如接受、护理的名称、目的、注意事项、可能出现的不良反应及应承担的风险、饮食、休息及卫生等的告知；③医疗行为后（出院时的告知），包括医疗效果、病情现状、继续用药、功能锻炼、定期复查等注意事项。
　　
　　4护理行为中未履行告知义务的责任
　　
　　前已述及，医院和患者之间存在的医疗服务关系，是一种特殊的民事法律关系。权利处于民事法律关系中的核心地位[5]，而权利的享受是以义务的履行为前提的，由此可知，护士在护理行为中没有对患者履行告知义务，则侵犯了患者的知情同意权，即通常所说的侵权。在护理行为中，因侵权而给患者造成不利后果，若此不利后果与侵权行为无直接的因果关系，则无须承担责任，如患者在出院时，护士没有告诉他相关的注意事项，但患者出院后因其他疾病而亡，此时，患者的病死与护士未履行告知义务而形成的侵权无关，医院不承担任何责任。若不利后果与侵权行为有直接的因果关系，则应当承担相应的责任，如护士没有履行告知义务，使患者失去了治疗选择权或延误了治疗等，因此而造成的侵权，应当承担的责任主要有：①消除危险,指因没有履行告知义务而使患者的病情未见好转或加重，或延误了治疗，采取新的治疗方案或转院诊治等补救措施；②赔偿损失，指未履行告知义务而产生的侵权给患者的人身和财产造成损害，医院以金钱的形式补偿患者所受到的损害，是当今医疗纠纷中最主要的责任承担方式；③赔礼道歉，指医院或护士以口头或书面的形式向因侵权行为而受到损害的患者承认过错、表示歉意，对患者进行心灵上的安慰，是一种常见的责任承担方式。
　　综上所述，护士在护理行为中认真履行了法定的告知义务，就能有效地防止医疗纠纷的发生，减少相关责任的承担，建立良好的护患关系，有利于事业的。
　　
　　
　　[1]《辞海》（延边人民出版社）P580
　　[2]王国征：《民法原理》（山东人民出版社）Ρ27
　　[3]《辞海》（延边人民出版社）P2309
　　[4]参见《民法通则》第11条
　　[5]王利民主编：《民法学》（复旦大学出版社）P29