1例主动脉夹层动脉瘤介入治疗的护理

【摘要】  目的 探讨主动脉夹层动脉瘤腔内覆膜支架植入患者的护理方法。方法 分析、1例主动脉夹层动脉瘤腔内覆膜支架植入患者术前、术后的观察和护理措施。结果 患者手术成功，经积极抗感染、降压、镇静、监护等处理，住院47 天后出院。结论 术前对患者疼痛的观察及有效止痛；控制血压、降低心率为手术的顺利进行提供了保障。术后呼吸功能的恢复及并发症的积极预防与观察是手术成功的关键。

【关键词】  主动脉夹层动脉瘤 覆膜支架 护理

    主动脉夹层动脉瘤发病突然，病死率高，多数病例在起病后数小时及数天死亡。据统计，急性主动脉夹层动脉瘤死亡率2天为50%，1周为70%［1］。近年来，新开展的介入技术-主动脉腔内覆膜支架植入术备受推崇，该手术创伤小，手术死亡率低，术后恢复快，我科2008年4月收治1例主动脉夹层动脉瘤的危重患者，成功实施了覆膜支架植入术，现将护理体会报告如下。

    1  病历摘要

    患者，男，67岁。因发现血压高5年余，剧烈胸背部撕裂样疼痛21 h余，急诊以“主动脉夹层动脉瘤”收入院。入院查体：T 36.3 ℃，P 106次/min，R 20次/min，BP 225/74 mm Hg。经胸腹部核磁共振及CTA检查提示：主动脉夹层动脉瘤B型，破口位于降主动脉起始部，出口为腹主动脉下段。患者肥胖体质，有舌后坠，睡眠呼吸暂停综合征病史。入院后经降压、控制心率、镇痛、监护等处理后病情稳定，行主动脉造影后予胸主动脉覆膜支架植入术。

    手术方法：患者平卧，留置尿管，全身麻醉。右腹股沟区作长约3 cm的纵行切口显露股动脉，以Seldinger方法穿刺股动脉；同时穿刺左肱动脉行主动脉造影确定瘤体位置。切开股动脉，通过输送器将支架送入瘤体适当位置，释放带膜支架（38 mm×152 mm）封闭动脉内膜破口和假腔，再次造影确定支架内无内漏，依次拔管，逐层关闭切口。

    术后患者血氧饱和度不稳定，间断使用呼吸机效果不理想，经持续使用呼吸机8天后生命体征平稳而成功脱机。术后第1天股动脉伤口处渗血，经重新缝合及加压包扎后渗血停止。术后第4天出现切口处淋巴漏，经凡士林油纱、生物蛋白凝胶填塞及换药处理后，于术后第7天淋巴漏停止。术后经积极抗感染、降压、镇静、监护等处理后，未出现其他并发症，痊愈出院。

    2  讨论

    2.1  疼痛的观察及有效止痛  主动脉夹层动脉瘤最典型的临床表现是疼痛，疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展。如果疼痛减轻后反复出现，提示主动脉夹层分离继续扩展；疼痛突然加剧提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势；主动脉夹层动脉瘤重新破入血管腔，疼痛可骤然减轻［2］。因此对疼痛的观察与有效的止痛十分重要，一般的止痛剂常无效，应使用麻醉性镇痛药物，我们使用吗啡定时皮下注射，收到很好效果。

    2.2  监测血压、心率的变化  控制血压、降低心率是的关键。术前血压控制可预防主动脉夹层动脉瘤破裂，术后长期控制血压可预防主动脉夹层动脉瘤复发，保证治疗效果。临床用药治疗以大剂量降压药为主，治疗原则为静脉用药为主，口服用药为辅。首选硝普钠输液泵泵入，术前术后维持血压在90～120/60～70 mm Hg［3］。使用β受体阻滞剂，心率控制在60～70次/min，可有效延缓或终止夹层血肿继续伸延，疼痛消失［4］。

    2.3  呼吸功能监测及呼吸机的管理是术后患者康复的重要保障  由于患者有舌后坠、睡眠呼吸暂停综合征病史，术后呼吸机持续使用长达8天。积极预防呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，需要对呼吸机进行科学管理。（1）呼吸机管道及相应器具的管理。每周更换呼吸机管道2次，及时倾倒冷凝水，积水杯保持低位。定期更换、消毒呼吸机中空气细菌过滤器、传感器等。（2）保持呼吸道通畅，尽量减少气道损伤。加强人工气道湿化，每日患者液体入量保持约2 500 ml，合并心衰时液体入量可适当减少；适时有效的吸痰；4～6 h定时予气管插管气囊放气5～10 min。（3）合适的体位。在血流动力学稳定情况下，取平卧位，头部抬高30°～45°，可降低吸入性肺炎的发生率。每2 h翻身、拍背一次，利于痰液引流。（4）感染的监测。定时监测患者T、P、R、BP等生命体征，同时注意痰液的色、量和性质等。机械通气超过48 h，根据医嘱每天做痰培养。（5）监测呼吸功能，动态监测血气，根据血气值调整呼吸机参数，观察呼吸功能的改善情况。

    2.4  手术相关并发症观察  （1）脑部并发症：观察患者的神志变化，注意有无脑梗死、脑出血表现。由于释放支架时将收缩压控制在80 mm Hg左右，心率控制在80次/min以下，减少释放时阻力，避免支架移位;而支架送达目的部位打开时又会将该部位的主动脉全部堵塞，造成头部血液突然剧增，因此要注意手术后有无脑缺氧或脑出血症状发生。（2）肾脏：准确记录患者尿量，观察尿色，定期检查尿常规、肾功能，及时发现因植入支架活动移位堵塞肾动脉梗阻而引起的严重并发症。（3）带膜支架也可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血导致截瘫。因此必须观察躯体的感觉及运动情况，判断有无截瘫体征，胸至腰段3对以上肋间动脉梗阻情况。（4）切口及四肢血运观察。24 h内密切观察术侧肢体末梢循环及活动情况，有无肿胀，足背动脉搏动是否正常，判断股动脉创口有无出血，血栓形成。右侧股动脉切口通常经外科缝合止血后弹力绷带加压包扎，左肱动脉穿刺口则弹力绷带加压包扎止血。

【】
  1 王仲朴，王茂强.大动脉瘤和夹层动脉瘤介入治疗进展.介入射学杂志，2002，11（1）：71.

2 封华，丁海燕.10例主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理.中华护理杂志，2003，8（8）：608-610.

3 唐晓燕，贾秀珍，杨秀谨.介入治疗急性主动脉夹层动脉瘤护理１例.实用护理杂志，２００４，２０（１Ａ）：４６.

4 开月梅，张红，丁小容.主动脉夹层动脉瘤带膜支架植入术的护理.南方护报，2003，14：32.