颈淋巴结清扫术并发症的原因分析与护理对策

【摘要】  目的 分析头颈部肿瘤患者行颈淋巴结清扫术后出现各种并发症的原因和护理。方法 对31例并发症的资料进行回顾性分析。结果 766例头颈部肿瘤患者行颈淋巴结清扫术后出现并发症31例（4%），其中乳糜漏11例（1.4%），伤口积液7例（0.91%），神经损伤4例（0.52%），皮瓣坏死3例（0.39%），伤口感染、腮腺瘘各2例（0.26%），出血、皮下积血各1例（0.13%）。结论 在临床护理中，熟悉各种并发症的临床表现，及时发现问题，给予有目的、有针对性的护理，促进患者早日康复。

【关键词】  颈淋巴结清扫 并发症 护理

    ［Abstract］  Objective  To summarize and analyze the complications after cervical neck dissection of patients with head and neck tumors.Methods  The data of 31 patients with complications after neck dissection were retrospectively analyzed.Results  31 patients with head and neck tumors of all 766 patients had complications after cervical neck dissection（4%）,11 with chyle leakage（1.4%）,7 with wound effusion（0.91%）,4 with nerve injury（0.52%）,3 with flap necrosis（0.39%）,2 with wound infection（0.26%）,2 with parotid gland fistula（0.26%）,1 with hemorrhage（0.31%）,and 1 with subcutaneous hematocele（0.13%）.Conclusion  Try to know the clinical features of all kinds of complications after cervical neck dissection,find abnormalities in time,give purposive nursing,and promote recovery is necessary.

    ［Key words］  cervical neck dissection;complications;nursing

    颈淋巴结清扫术是头颈部肿瘤颈淋巴结转移灶的首选有效方法［1］。头颈颌面部大多数恶性肿瘤可经淋巴结途径发生转移，手术治疗需采用病灶扩大切除加颈淋巴结清扫术的联合根治术。由于头颈部区域解剖结构的复杂性和手术内容的特殊性，术后可发生乳糜漏、伤口感染、积液等并发症。因此，护士要对患者进行周密的观察与护理，对于并发症做到早期发现，给予针对性护理，促进患者早日康复。我科1999年1月～2006年10月行颈淋巴结清扫术766例，术后出现并发症31例（4%），临床资料报告如下。

    1  临床资料

    本组男9例，女22例，年龄27～77岁。口腔癌4例，喉癌3例，下咽癌5例，甲状腺癌12例，涎腺癌2例，其他5例。7例术前接受放射治疗。一般情况见表1。表1  患者的一般情况

    2  并发症原因分析

    2.1  乳糜漏  乳糜漏或淋巴漏是颈淋巴结清扫常见的并发症之一，发生率为1%～3%［2］，其原因是由于胸导管或淋巴导管破裂所致，由于胸导管或淋巴导管的管壁较薄，脆性较大，加之术后胸腔压力增加，极易导致管壁破裂，最终出现乳糜漏或淋巴漏。

    2.2  感染  颈淋巴结清扫术常作为头颈和口腔颌面部联合根治术的一部分来完成，创口内外伤口相贯通。加上局部死腔积液，引流不畅，血肿以及有涎瘘存在，常导致感染。肿瘤患者营养不良，或者术前接受放疗，本身就存在伤口愈合能力差的问题。

    2.3  神经损伤  神经变异；肿瘤与周围组织及神经广泛粘连，解剖关系不清等原因。

    2.4  皮瓣坏死  与手术切口选择不当，术后引流不畅有关。多发生在缝合口边缘及交角处。

    2.5  出血  由于手术时止血不完善、不彻底，或患者躁动、咳嗽时结扎线脱落所致。

    2.6  涎瘘  涎瘘的发生主要是在清扫颈外静脉上部淋巴结时，常需将腮腺下级部分切除，而导致腺体断面暴露，缝合不密所致。涎瘘是引起伤口感染的一个主要原因。

    3  并发症的观察与护理对策

    3.1  乳糜漏  本组左侧6例，右侧4例，双侧1例。治疗分保守和手术治疗。保守治疗的方法［3］为持续负压吸引和局部加压，适用于每天引流量少于500 ml且有逐日减少趋势，即可持续引流直至消失，拔除引流管。否则需手术缝扎。本组9例患者每天乳糜量为50～400 ml，保守治疗5～19天愈合。2例每天乳糜量500～700 ml，经保守治疗3～5天无效行颈部漏口缝扎。

    3.1.1  定时观察引流液的变化，如引流量增多、呈乳白色或透亮的淡黄色，及时报告责任医师，必要时留取引流液做苏丹Ⅲ染色试验。观察并记录每24 h的乳糜量，为治疗提供依据。保持引流装置在有效的负压状态下。负压环境能够使皮瓣紧贴于颈部组织，有效地将乳糜液引出，有利于切口的愈合。经常检查引流装置是否漏气，若有漏气现象应判断漏气原因，对症处理。

    3.1.2  乳糜液含有大量的营养物质和电解质  持续丧失则引起低血容量、体液丧失和低蛋白血症，继之出现低钠血症、酸中毒和低钙血症［4］。在此期间护士要密切观察患者生命体征的变化，记录每24 h的出入量，保持出入量平衡。本组有6例患者出现胸闷、心悸。心率120次/min以上，血压偏低，脉搏细弱等症状。给予吸氧、卧床休息、遵医嘱补充血容量等治疗后症状缓解。

    3.1.3  乳糜瘘的患者一定要加强营养支持  以预防和治疗因大量蛋白质丢失所引起的低蛋白血症及组织水肿［5］。合理指导患者饮食，限制脂肪类的摄入，不吃油腻食物。根据患者年龄、体质、营养状况，提供均衡全面的营养热量［6］。鼓励患者鼻饲或进食清淡、高蛋白、高糖、多维生素及低脂饮食。

    3.1.4  乳糜漏的治疗多采用颈部持续负压引流加局部压迫  （1）保持颈部负压引流通畅，目前国内对乳糜漏负压引流的压力意见不统一，我科的经验是白天持续负压引流，即将引流装置内空气排出呈负压状态，夜晚保持正压状态。（2）用纱布做成纱团，自颈根部由内向外排挤压迫，用宽胶布由背部斜向健侧胸前方固定。局部加压包扎，患者有较为明显的不适感，尤其颈部活动时，嘱患者活动时力度适宜，减少颈部活动。观察伤口敷料包扎是否牢固，防止纱团脱出。

    3.2  神经损伤  本组有4例术后出现神经损伤症状，喉上神经损伤1例，面神经下颌缘支损伤1例，颈交感神经损伤2例。喉上神经内支损伤可导致喉黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时易发生呛咳［7］。因固体食物发生呛咳的几率较小，应指导患者尝试，嘱患者进食糊状、黏稠类软食、细嚼慢咽，饮水时小口吞咽。少说话多休息，给予雾化吸入。

    3.3  出血  患者清醒后取半卧位，抬高床头30°～45°，有利于呼吸和颈部的引流。嘱患者颈部不要过度扭转，咳嗽时用手按住颈部伤口。本组1例患者术后清醒后未给予半卧位，加之切口疼痛引起患者躁动。颈部引流量迅速增加约400 ml，切口周围迅速增粗、肿胀，呼吸困难。在保证呼吸道通畅的同时迅速通知责任医生，返手术室行止血术。

    3.4  皮瓣坏死  术后观察术区皮肤血运，保持引流通畅。本组3例皮瓣坏死为局灶性小面积坏死。将坏死部分剪除，给予伤口换药，2例患者10～13天后伤口愈合，1例未愈出院。

    3.5  伤口积液  本组7例伤口积液，其中5例行伤口积液抽吸、局部加压包扎；1例术后7天行伤口切开引流术；1例术后19天行伤口清创术＋胸大肌皮瓣修复，3～19天伤口愈合。

    3.6  伤口感染  本组2例，表现为体温持续升高38 ℃～39  ℃，伤口出现异味。监测体温变化，做好口腔护理，病房每天紫外线照射1 h。协助医生给予局部切口清创加碘仿纱条换药，2例患者分别于30、33天伤口治愈。

    3.7  腮腺瘘  本组2例，经换药后1例20天治愈，1例未愈出院。嘱患者忌食酸、辣等刺激性食物。

    3.8  皮下积血  抽吸伤口积血后给予加压包扎，4天后伤口愈合。

    4  颈部引流管的护理

    颈淋巴结清扫术的伤口大多采用负压引流，此法引流比较彻底，负压环境促使皮瓣紧贴创面，有利于伤口愈合，同时还可以减少感染机会。因此术后保持负压引流管通畅，妥善固定，防止弯折、脱出。定时由内向外挤捏引流管，防止血凝块堵塞。观察引流液的颜色、性质。正常情况下引流液的颜色逐渐变淡即暗红-深红-淡红。观察并记录每24 h引流量，为医生拔除引流管提供依据，48～72 h后引流液小于 20 ml即可考虑拔除引流管。

    5  小结

    头颈部在外科解剖上因重要组织器官密集，解剖关系复杂，血管供应丰富，手术中往往在一个局限的范围内要接触到较多的重要组织，手术相对复杂。因此术后要做好并发症的观察与护理，保证通畅的引流、观察引流液的颜色、性质变化、加强患者的营养指导，护理方法得当，使患者早日康复。

【】
  1 杨凯，温玉明.颈淋巴结清扫术100年回顾与展望.临床口腔医学杂志，2005，10（21）：634-637.

2 Rollon A，Salazar C，Mayorga F，et al.Severe cervical chylefistula affer radical neck dissection.Int J Oral Maxillofac Surg，1996，25:363-365.

3 李正江，唐平章.颈廓清术后乳糜瘘的及预防.中华耳鼻咽喉科杂志，1988，8（33）：244-246.

4 张延龄.乳糜胸.国外医学·外分册，1997，24（4）：223-225.

5 高太虎，邓丽云，康秀水，等.颈廓清术并发颈乳糜瘘及乳糜胸的治疗.肿瘤研究与临床，1999，12（6）：392-394.

6 吴琴，王红艳.根治性颈廓清扫喉切除患者并发症的观察和护理.安徽医学，2006，10（4）：311-312.

7 唐平章.重视甲状腺手术并发症及其预防.耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（6）：321-324.