米索前列醇在无痛人流术的临床观察
摘要 目的 观察腰硬联合麻醉行下肢骨科手术止血带对循环和代谢的影响。方法 择期行下肢骨科手术患者20例，采用腰硬联合麻醉，术中上止血带，充气时间（99±18）min；压力（282±21.95）mmHg。测定止血带充气前、充气后30min、60min、90min及止血带放气后1，3，5，10，30min的平均动脉压(MAP)和心率(HR)；以及止血带充气前及放气后5，10，30min血气指标和血乳酸盐含量。结果 与充气前比，止血带充气期间MAP无明显变化，90min时HR增加。放气后MAP只在1min时下降，HR在各时点均增快。放气后各时点PaO2均较充气前明显降低，PaCO2只在5min时明显升高（P<0.01），各时点pH值、BE值、HCO3-均较充气前降低，P50在放气后各时点均较充气前升高。血清K+及乳酸盐在放气后各时点均明显升高。结论 腰硬联合麻醉下使用止血带行下肢骨科手术可提供较完善的麻醉效果和稳定的血流动力学，一过性高CO2血症恢复较快，可适用于大多数人群。
无痛人流术因其痛苦少，操作方便，越来越受到手术医生和患者接受。本研究旨在观察术前用米索前列醇在无痛人流术中对麻醉方面的影响。
资料与方法
一般资料 选择ASAI-II级预行人流术患者100例。年龄18-35岁，体重46-65kg，妊娠≤9周，既往体健，无过敏及心血管系统疾病史。随机分成两组。A组：术前4小时口服米索前列醇0.4mg；B组：未服前列醇组
方法 所有患者术前禁食 禁饮4小时，A组患者术前4小时口服米索前列醇0.4mg，B组无任何服用药。入室后常规开放静脉，面罩吸氧4L/min，术中监测MAP，HR，SPO2。手术医生会阴消毒好之后，A组病人缓慢静脉推注芬太尼1.5µg/kg，1min后给2mg/kg丙泊酚，术中患者出现肢体活动再追加丙泊酚1mg/kg。B组用药同A组，所有手术均由同一妇科医生操作，手术时间为会阴消毒好后至手术结束。
观察指标 观察并纪录病人术中MAP，HR，SPO2变化，手术时间， 丙泊酚用量及术中需追加丙泊酚的人数和手术结束后病人清醒时间。
统计分析 计量数据以均数±标准差(X±S)表示，用t检验，P<0.05为有显著性差异。
结果 术前口服米索前列醇组(A组)术中血压，心率，波动较平稳与术前比较无显著性差异，而B组变化较大与术前比较有显著性差异， 两组氧饱和度变化无显著差异，见表1丙泊酚用量及手术时间A组明显较B组少有显著性差异，术后清醒时间两组无显著性差异，术中需追加丙泊酚人数A组较B组明显减少，见表2。
表1 两组MAP、 HR及SPO2变化(X±s)
| 组别 | 时点 | MAP(mmHg) | HR(次/分) | SPO2(%) |
| A组 | 基础值术中均值 | 90.22±12.2688.95±11.78 | 83.36±11.679.97±9.52 | 99.19±0.6498.79±0.78 |
| B组 | 基础值术中均值 | 91.96±11.9886.26±11.25△ | 85.23±10.4680.46±10.21△△ | 99.16±0.7498.52±0.66 |
表2 两组丙泊酚用量、术中需追加丙泊酚人数、手术时间及清醒时间
| 组别 | 丙泊酚用量（mg） | 需追加丙泊酚人数（例） | 手术时间（min） | 清醒时间（min） |
| A组 | 90.38±10.55 | 2 | 8.09±5.37 | 6.38±1.89 |
| B组 | 120.55±12.37△△ | 12 | 11.16±6.92△ | 6.85±2.07 |
讨论 宫颈口上分布着大量的神经末梢，括宫时会引起这些神经末梢兴奋，严重时可导致人工流产综合症，而无痛人流术使病人快速进入睡眠状态，在不知不觉中完成手术。 丙泊酚以其半衰期短，起效快，作用时间短，苏醒迅速完全[1]等优点，是目前无痛人流术的首选静脉麻醉药，但其对呼吸循环的抑制作用[2]不容忽视，特别是伍用芬太尼有明显中枢迷走兴奋作用，增加心动过缓的发生率和血压下降[3]，因此如何用最小的剂量在最短的时间内完成手术尤为重要，米索前列醇能使宫颈软化， 宫颈明显扩张[4]因此使人工扩张宫口时间变短减轻了对病人的刺激，使病人处于安静睡眠状态，避免了因病人躁动而需追加麻醉药，从而减少麻醉药用量，手术医生也因顺利扩张宫口从而缩短手术时间，提高手术安全性。
1 董振明等 异丙酚在人工流产手术中的应用.中华麻醉学杂志1995，15(1)43
2王玲等 异丙酚用于人工流产手术麻醉的临床观察. 中华麻醉学杂志1994，4(2)90-92
3许莹等 不同丙泊酚复合用药方法对人流手术应激的影响. 临床麻醉学杂志2005，21.251
4 彭永排等 米索前列醇在人工流产术中的应用. 国际医学卫生导报2003，9(6)59-60
骨科四肢手术前，在切口的近侧应用止血带以阻断患肢血运,可使术野清晰,出血减少和缩短手术时间，因此已被常规采用。但在松解止血带时,常可出现血流动力学的变化,甚至导致止血带性休克。为掌握其发生的，我们对250例下肢手术应用止血带的患者进行了临床观察，现报告观察结果如下。
1 资料与方法
本组包括250例下肢手术患者，男性152例，女性98例，年龄16～65岁，体重42～85kg。其中择期手术181例，急诊手术69例，ASAⅠ～Ⅱ级。手术方式包括：股骨干下段骨折切开复位内固定术68例，胫腓骨骨折切开复位内固定术56例，髌骨切开复位内固定术23例，踝关节手术25例，双下肢交腿皮瓣修复术24例，腓骨带血管皮瓣移植修复术26例，其他下肢外伤清创术28例。均选用硬膜外腔麻醉，术前30min常规鲁米那钠0.1g肌注，个别加用阿托品0.5mg肌注。待硬膜外麻醉效果确切后，将止血带缚扎于患肢的大腿根部。止血带采用ZJ-1型双控电动气压止血仪（浙江省慈溪市仲嘉医疗器械厂产)，充气压定于60～70kPa，充气1h后放气5min再予充气。在每次松解止血带前测定一次BP和HR，在松解止血带后即刻、1min、3min及5min时再分别测定一次BP和HR。
2 结果
本文250例在松止血带后，188例的BP基本无变化，均为青壮年患者（择期手术140例，急症手术58例）。另62例均出现不同程度的BP下降（择期手术41例，急诊手术21例），其中BP降低20mmHg以内者43例（择期手术29例，急诊手术14例）；BP降低30mmHg以上者19例（择期手术12例，急诊手术7例）。有6例急诊手术于松止血带后BP降至70～60mmHg/50～40mmHg，经应用麻黄素和加压输血才恢复正常。BP下降多数（68.3％）在松止血带后1min时发生。73.3%血压下降患者在松止血带后4min时BP才恢复到松止血带前的水平。择期手术中有5例，急诊手术中有6例需用升压药和加快输血治疗。
3 讨论3.1 本文观察250例使用止血带患者，在止血带放气后有62例（24.8％）发生不同程度血压下降，分析其原因，可能与体内血容量突然涌入下肢，导致回心血量骤然减少，机体在短时间内失代偿有关，另外患肢酸性代谢产物进入有效循环，也是因素之一。对于急诊患者由于术前失血，血容量相对不足，尤其容易发生有效循环血量骤减的血压下降。一般这类止血带放气后的血压下降，多数（73.3％）可通过自身压力感受器的反射性调节而使血压在3～5min内恢复正常；但对于急症手术患者应予高度重视。
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3.2 通过250例松解止血带过程的监测，其引起的血压下降可以加以预防，以下几点措施可予利用：①在止血带充气及放气过程的前后，需要加强BP、HR和ECG监测；②尽量缩短止血带充气的时间，需要时最好每隔60min放气松解一次，每次松解10min；如果手术需要延迟止血带充气时间，最长不能超过90min；如果手术需要运用双侧下肢止血带，需要避免同时松解止血带，应予两侧交替放气，其间最好间隔15min以上；③电动止血带的放气速度较快，一般在10s内放完，这样不利于机体的代偿调节，建议采用手控操作止血带放气，分次、缓慢（1min以上）放气；④在止血带放气前15min，应尽量停止硬膜外腔注射局麻药，以避免对血压影响的双重不利作用；此外，可以在止血带放气前适当加快补充血容量，并在止血带放气后抬高下肢，以支持心血管系统的代偿过程；⑤一旦在止血带放气后血压仍然下降，并超过基础值30％时，应及时使用麻黄素15mg静脉慢注升压，同时面罩吸氧。多数患者在松解止血带过程中血压可以保持平稳，但对术中失血过多致血容量不足者，或代偿功能差的患者，则容易出现血压急速下降的险情，应予慎重从事，以策安全；⑥术毕放解止血带后需继续观察血压10～15min，待平稳后方可送回病房；对急诊或出血较多的手术患者尤需重视，以防止在转送途中发生循环意外。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择非肿瘤下肢手术需上止血带患者20例，男12例，女8例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄23~76岁，体重55~85kg。术前无循环及呼吸系统疾病，肝肾功能无异常。手术种类包括胫骨折切开复位8例，膝韧带重建4例，股骨髁上骨折切开复位5例，胫腓骨折切开复位3例，全部病例均未用骨水泥等非生物材料。
1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注咪唑安定0.05mg/kg。入室后常规监测ECG、SpO2、BP、T，面罩吸氧，氧流量4L/min。在输液对侧上肢行桡动脉穿刺测压及采集动脉血样。在肘正中静脉置入22G置留针采集静脉血样。腰硬联合麻醉选择L3~4间隙穿刺，脊麻用药为重比重0.5%罗哌卡因1.6~2.0ml，硬膜外头端置管3cm。麻醉平面控制在T8～10以下。术中根据麻醉情况经硬膜外导管给予2%利多卡因及0.75%罗哌卡因。在止血带放气前15min及放气后15min避免硬膜外腔给药。
1.3 补液 患者人室后输入醋酸钠林格液，速度6～8ml／(kg・ h)。脊麻后改输聚明胶肽注射液10ml／(kg・h)防治低血压，术中输入醋酸钠林格液。待止血带放气后，快速输入聚明胶肽。
1.4 使用止血带 麻醉效果确切后，将止血带缚于大腿根部。切皮前用弹力绷带自足部开始向近心端加压重叠缠绕驱血，直至止血带处，然后充气。充气压力为充气前患者的收缩压+100~150mmHg，体型较胖者酌情加大充气压力，但最高充气压力不超过300mmHg。手术主要操作步骤结束或止血带充气时程达120min时放气。放气过程要缓慢，历时1.0~1.5min。
1.5 观察指标
1.5.1 分别于止血带充气前即刻（T0）、充气后30min（TI1）、充气后60min（TI2）、充气后90min（TI3）以及放气后1min（TD1）、放气后3min（TD2）、放气后5min（TD3）、放气后10min（TD4）、放气后30min（TD5）、记录心率（HR）、平均动脉压(MAP)。
1.5.2 分别于T0、TD3、TD4、TD5各时点采集动脉血，行血气分析及电解质测定。同时采集静脉血，测定乳酸含量。
1.6 统计学方法 所有数据以±s表示，应用SPSS11.0统计软件处理，采用方差分析q检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况 20例择期手术患者，止血带充气时间为65~126min，平均为（99±18）min；充气压力为230~300mmHg，平均为（282±21.95）mmHg。患者麻醉均满意，术中未诉止血带疼痛、患肢酸麻、沉重，无不适感。
2.2 血流动力学指标 止血带充气30min和60min时，HR和MAP较充气前无明显变化（P>0.05）。充气90min后，HR增加（P<0.01），MAP无明显变化。止血带放气后各时点HR均较放气前增加，其中1，3，30min时增加明显（P<0.01），3min时HR增加达高峰。MAP在放气后1min时下降（P<0.05），3min及其后各时点与充气前相比无明显变化（P>0.05），见表1。
表1 术中各时点血流动力学指标的变化（略）
2.3 血气指标 止血带放气后各时点PaO2均较充气前明显降低（P<0.01）。放气后5min，PaCO2明显升高（P<0.01），放气后10min,PaCO2基本回到基线水平。放气后各时点pH值及BE均较充气前明显降低（P<0.01），最低值出现在放气后5min。HCO3-在放气后各时点均降低，其中在5min及30min时有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。P50在放气后各时点均较充气前升高，其中在5min时有统计学意义（P<0.01）。血清Na+和Ca2+在充气前后无明显变化。血清K+在放气后各时点均明显升高（P<0.01或0.05），在放气后10min达高峰。静脉血乳酸含量在止血带放气后各时点均明显升高（P<0.01或0.05），在放气后10min达高峰，见表2。
表2 术中各时点血气与电解质指标的变化（略）
3 讨论
应用止血带期间动脉血压呈逐渐升高。充气初期的MAP升高可归因于止血带充气前驱血使单侧下肢缺血。充气30~45min后，止血带疼痛即成为MAP升高的主因［1，3］。研究表明，无髓鞘C纤维与止血带疼痛传导有关［4，5］。Villa H等［6］发现，不同麻醉方法止血带疼痛的发生率差别巨大：全麻67%，局部静脉麻醉18.6%，脊麻2.7%，臂神经丛阻滞2.5%。提示在椎管内麻醉下行下肢手术，止血带疼痛发生率较低。本组采用CSEA，无一例出现止血带疼痛，有效避免了止血带疼痛所致的血压升高。止血带放气后，体内血液突然涌入缺血下肢，同时乳酸、二氧化碳、组胺等随止血带放气进入循环，引起微循环广泛开放，使回心血量骤然减少，终致心排血量减少、血压下降。本组患者在止血带放气后各时间点心率均高于充气前，但只有放气后1min时MAP下降（P<0.05），3min时即恢复到放气前水平，与报道［7］略有差异，考虑与本组患者均为择期手术患者，无术前急性失血有关。Townsend等认为全身麻醉下低血压的恢复要比椎管内麻醉下快。本组患者低血压的恢复时间与其报道的全麻下恢复时间相比无明显区别，考虑与患者基础状态和代偿力良好、术中容量补充充足，且在止血带放气前15min及放气后15min控制硬膜外给药，有利于循环功能代偿有关。止血带放气后引起PaCO2升高可能与缺血肢体无氧代谢活动增加，酸性代射产物聚积有关。再灌注后这些物质进入循环，使PaCO2迅速上升。本组结果：止血带放气后5min，PaCO2明显升高（P<0.01），放气后10min,PaCO2基本回到基线水平。Bourke阐述了自主呼吸的患者，无论是在全麻还是在椎管内麻醉下，都会对额外的CO2负荷做出通气增加的反应，在3～5min内使PaCO2回到基线。而控制通气的患者，除非增加其肺泡分钟通气量，否则PaCO2在6min后仍在基线水平以上［8］。这表明区域麻醉下高CO2血症的恢复比全麻下快。止血带放气后PaO2一过性降低考虑与上止血带后肢体缺氧，导致肢体“氧债”形成，含氧代谢产物堆积；复灌后，缺血肢体代谢率增高、耗氧增加，部分偿还氧债等有关。动脉血pH值和BE值在止血带放气后即明显下降，直至放气后30min仍低于基线水平。这种酸碱状态的改变主要是酸性代谢产物从缺血的下肢进入血液循环，肢体复灌后代谢增加，产生大量CO2，致PaCO2一过性升高。Patel等［2］报道止血带放气后pH值最大降幅出现在4min，在10～30min内回到基线水平。考虑本组患者pH值和BE值恢复较慢与平均充气时程较长，肢体缺血、缺氧时间较长有关。本组结果显示HCO3-在放气后有短暂的下降，与文献报道不尽一致［9］，考虑也与止血带平均充气时程较长，放气后呼吸对酸血症的代偿需时较长有关。血清K+在放气后各时点均明显升高（P<0.01或0.05），在放气后10min达高峰，可能为肢体缺血期间肌细胞膜Na+-K+泵活性降低，细胞内K+漏出细胞外，致细胞外液K+浓度上升。本研究结果显示，CSEA下使用止血带行下肢骨科手术,可提供较完善的麻醉效果和稳定的血流动力学，且高CO2血症的恢复较快，是一种较理想的麻醉方法。
