曲美他嗪联合通心络治疗老年缺血性心肌病心力衰竭的疗效观察

　　【摘要】 目的 评价曲美他嗪联合通心络老年缺血性心肌病心力衰竭的临床疗效。方法 选择老年（年龄＞65岁）缺血性心肌病伴左心功能不全患者180例，随机分对照组90例和治疗组90例。对照组应用常规抗心力衰竭药物治疗，应用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄制剂、受体阻制剂。治疗组在常规抗心力衰竭治疗基础上加用曲美他嗪和通心络。每组疗程28 d。所有患者治疗前后行超声心动图评价心脏收缩功能的改善情况。结果 经治疗后治疗组心力衰竭疗效优于对照组，治疗组LVEF较治疗前明显增加，也明显高于对照组治疗后水平。结论 在常规心力衰竭治疗的基础上加用曲美他嗪和通心络能改善缺血性心肌病心衰患者的心脏收缩功能。?
　　【关键词】 曲美他嗪;缺血性心肌病;心力衰竭
　　
　　慢性心力衰竭（chronic heart function ，CHF）是一种以心功能不全、神经内分泌激活和外周血流分布异常为特征的复杂临床综合征，是各种病因所致心脏疾患的终末阶段，缺血性心肌病（ICD）作为CHF最基本的病因，其药物治疗主要有血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin coverting enzyme inhibitor，ACEI）和β受体阻制剂、洋地黄类药物、利尿剂等，但心力衰竭的患病率和死亡率仍持续增长。而心力衰竭时伴有明显的能量代谢异常，能量代谢障碍可作为心力衰竭的原因，也可作为心力衰竭的继发后果。曲美他嗪，是一种新的改善能量代谢的药物，而通心络胶囊能明显改善心肌供血，缓解心绞痛。本研究对慢性缺血性心肌病心力衰竭患者在常规治疗的基础上加用曲美他嗪和通心络，观察对CHF患者心功能的影响，评价曲美他嗪联合通心络辅助治疗CHF的临床疗效。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 研究对象 180例缺血性心肌病心力衰竭患者为本院2006年3月至2007年5月收治病例，按NYHA心功能分级标准，心功能均为Ⅳ 级。随机分两组：对照组90例，男51例，女39例；年龄65~78岁，平均69．4岁；病程3~17年，平均（8±7）年；治疗组90例，男48例，女42例；年龄65~79岁，平均68．9岁；病程3~19年，平均（9±8．1）年。均排除严重肝、肾功能不全，两组患者年龄、性别均无明显统计学差异。 ?
　　1．2 方法 对照组分别选用洋地黄制剂，血管紧张素转换酶抑制剂，醛固酮拮抗剂,β受体组滞剂及利尿剂。治疗组加用曲美他嗪20mg，3次/d，通心络胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司生产）4粒，3次/d。用药观察期为28 d。左心室收缩功能测定采用美国菲利浦公司彩色多普勒超声仪，专人测定所有观察对象，左心室舒张末期内径及左心室射血分数。同样分别于入院后即刻、治疗28 d后作超声心动图检查。治疗后心功能改善2级以上为显效；改善1级为有效；无改善为无效。?
　　1．3 统计学方法
　　所有参数均以(x±s)表示，组内和组间比较采用方差分析。?
　　2 结果?
　　2．1 临床疗效治疗组显效23例（25．6%）、有效49例（54%）、无效18例（20%）、总有效率为80%。对照组显效18例（20%）、有效40例（44%）、无效32 例（35．6%）、总有效率为64%。两组间比较治疗组显效率和有效率均明显优于对照组（均P<0．05），总有效率治疗组明显高于对照组（均P<0．05）。?
　　2．2 左室舒张未期内径（LVEDd）、左室收缩未期内径（LVEDs），左心室射血分数的改变 治疗后对照组和治疗组的LVEDd、LVEDs，左心室射血分数值较治疗前均有明显改善（均P<0．01），治疗后对照组的改善较治疗组更明显（P<0．05），见表1。?
　　 　　3 讨论 ?
　　缺血性心肌病是心力衰竭（CHF）发生的一个重要原因，是因心肌供血和需氧之间不平衡而导致心肌细胞减少、心肌纤维化、心肌瘢痕和心力衰竭的一种疾病^[1]。因心肌缺血因素持续存在,导致心肌供血、供氧下降，ATP产生减少，心肌能量供血不足，导致心肌收缩功能下降。而缺血性心肌病心力衰竭多见于老年人，因为：①老年人大多有严重多支冠状动脉病变；②老年人心肌纤维萎缩减少，胶原纤维增加，心肌对氧的利用能力下降，因此采取积极有效的措施改善心肌缺血，对降低老年缺血性心肌病心力衰竭患者的病死率有着重大的临床意义^[2] 。进年来对缺血性心肌病心力衰竭的研究表明，除了血流动力学紊乱、神经内分泌激活外，能量耗竭也是临床迫切需要解决的问题^[3]。本研究结果表明，加用曲美他嗪后组心功能改善有效率为80%，明显高于对照组的64%。治疗组治疗后左心室收缩功能明显优于对照组（P<0．05)，表明曲美他嗪有利于增加缺血性心肌病心力衰竭患者的心脏收缩力，提高心排血量，改善症状。曲美他嗪治疗心力衰竭的机制可能为：①曲美他嗪选择性地抑制了线粒体酶-长链3-酮酰辅酶A硫解酶（KAT），可以部分抑制脂肪酸β氧化，增进葡萄糖氧化，以提高心肌细胞能量的产生，增加心肌细胞氧的利用与氧效价，改善心肌功能^[4]；②曲美他嗪提供代谢性心肌保护作用，其主要途径是通过降低游离脂肪酸的氧化速率，更有效地控制游离脂肪酸/葡萄糖氧化的供能平衡，减少高能磷酸盐生成过程中对氧的需求，维持ATP的产生，维持缺血心肌细胞的能能量代谢^[5]；③曲美他嗪减少自由基及内皮素的释放，保护内皮功能，减少心肌细胞的凋亡及损伤所致的心肌重构和心功能减退^[6]。综上所述，游离脂肪酸量代谢，抗心肌缺血，增加正性肌力药物的敏感性，促进游离脂肪酸更多地合成磷脂而参与细胞膜的构建，保护细胞膜等从而从多方面改善心功能，治疗心力衰竭，改善预后。?
　　通心络胶囊是根据中医络病理论研制的益气活血，化瘀通络新药。主要成分为人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤勺，冰片等，具有益气活血、通络止痛功能^[7]，它可以降低血脂、抗凝、增加纤溶活性、抑制炎性反应，重要的是还具有改善内皮功能及防止左室重构的双重功能，可增加冠脉血流量，改善心肌的营养状况，增加心脏抗缺氧能力，改善心功能，治疗冠心病具有较好的疗效^[8]。?
　　总之，在常规抗心力衰竭治疗的基础上，加用曲美他嗪和通心络，能有效地改善心力衰竭的心肌舒缩功能，能较好地改善缺血性心肌病心力衰竭患者的心功能，可以进一步提高心力衰竭的疗效，提高心力衰竭患者的生活质量，具有重要的临床意义。?
　　
　　
　　［1］ 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学.人民军医出版社,1994:554.?
　　［2］ 谢帕莎，吴小妮，张育君.缺血性心肌病的临床特点.心血管杂志,2003, 8(1):65-66.?
　　［3］ 郭璇，周建生.心肌代谢性药物-曲美他嗪临床研究进展.心脏杂志，2003,(15)：378-380.?
　　［4］ Marzilli M.cardioprotective effects of trimetazidine：A reviewCurrMed Res Opin,2003，19（7）：661-672.?
　　［5］ FerrariR，CicchiteLLi G，MerLi E，et al.Metabolic modulation and optimization of energy consumotion in hert failure.Med Clin North Am,2003,87(2):493-507.?
　　［6］ Szwed H,Sadowski X,Pactocki R,et al.Anti-ische efficacy and tolerability of trimetazidine in elderly patients with angina.Clin Drugs Invest,2000,19(1):91-98.?
　　［7］ 吴以岭．中医络病学说与心脑血管病．中国技术出版社，2001：402-403，374-375.?
　　［8］ 栾军，励伟芬，黄洪章．通心络胶囊治疗冠心病心绞痛30例.中国中西医结合杂志，2004，24(3)：277.?