益气散聚方治疗非酒精性脂肪性肝病随机对照临床试验
作者：娄少颖, 刘毅, 马宇滢, 陈海英, 陈伟华, 应健, 何燕铭, 王文健
【摘要】 目的：观察中药益气散聚方对非酒精性脂肪性肝病（non?alcoholic fatty liver disease, NAFLD）患者的疗效。方法：将符合纳入标准的67例NAFLD患者，随机分为益气散聚方组39例和安慰剂对照组28例。分别予益气散聚方和安慰剂3个月，观察治疗前后临床症状、肝脾CT比值、体质量指数（body mass index, BMI）、腰围、稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostatic model assessment for insulin resistance, HOMA2?IR)、肝功能、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor?α, TNF?α）、高敏C反应蛋白（high sensitivity C?reactive protein, hs?CRP）和血脂等方面的变化。结果：治疗后，益气散聚方组临床症状明显缓解，肝脾CT比值明显上升，BMI、HOMA2?IR水平下降，肝功能好转，TNF?α、hs?CRP和血脂水平明显下降，与安慰剂组相比，差异有统计学意义；益气散聚方组总有效率为94.87％。结论：中药益气散聚方治疗NAFLD疗效确切。
【关键词】 脂肪肝 益气散聚颗粒 螺旋CT检查 胰岛素抵抗 随机对照试验
Objective: To observe the therapeutic effects of Yiqi Sanju Formula (YQSJF), a compound traditional Chinese herbal medicine, in treatment of non?alcoholic fatty liver disease (NAFLD).
Methods: Sixty?seven patients diagnosed with NAFLD were randomly divided into two groups: YQSJF?treated group (39 cases) and placebo group (28 cases). The NAFLD patients in the two groups were treated with YQSJF and placebo respectively for 3 months. Clinical symptoms, the CT ratio of liver?spleen, body mass index (BMI), waist circumference, homeostatic model assessment for insulin resistance (HOMA2?IR) and the levels of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), tumor necrosis factor?α (TNF?α), high sensitivity C?reactive protein (hs?CRP), triglyceride (TG), total cholesterol (TC), high?density lipoprotein (HDL) and low?density lipoprotein (LDL) were evaluated before and after treatment.
Results: After treatment, the clinical symptoms were improved and the levels of BMI, waist circumference, HOMA2?IR, ALT, AST, TG and TC were decreased significantly in the YQSJF?treated group (P<0.05). The CT ratio of liver?spleen in the YQSJF?treated group was increased significantly as compared with the placebo group (P<0.01).
Conclusion: YQSJF has reliable and definite therapeutic effects on NAFLD.
Keywords: fatty liver; Yiqi Sanju Formula; spiral CT; insulin resistence; ranomized controlled trials
非酒精性脂肪性肝病（non?alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损伤因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征［1］，其病理机制与胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）和遗传易感性等因素有关［2］。近年来由于生活水平的提高和饮食结构的改变，NAFLD发病率呈明显上升趋势。临床上我们应用益气散聚方治疗NAFLD，在改善肝功能，调节血脂，减少肝脏脂肪浸润和提高肝脾CT比值等方面取得了较好疗效。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 根据中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年2月修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》［1］，凡具备以下（1）、（2）两项和（或）（3）者即可诊断为NAFLD。（1）临床表现：乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；（2）影像学诊断：CT表现为弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1.0，其中肝脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；肝脾CT比值≤0.5者为重度；（3）实验室检查：血清总胆固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯（triglyceride, TG）和低密度脂蛋白（low?density lipoprotein, LDL）水平升高，高密度脂蛋白（high?density lipoprotein, HDL）水平降低，血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）水平升高。
1.2 排除标准 凡具备以下（1）、（2）两项之一者予以排除：（1）有饮酒史或饮酒量折含乙醇量男性>140 g/周、女性>70 g/周；（2）病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等导致脂肪肝的特定疾病。
1.3 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［3］（2002）拟定。显效：症状、体征基本消失，肝脏CT示脂肪肝消失或下降两个级别（如重度转为轻度）；肝功能、血脂恢复正常或改善率≥50％。有效：症状、体征明显改善，肝脏CT示脂肪肝明显好转或下降1个级别（如重度转为中度，或中度转为轻度）；肝功能、血脂指标改善率≥30％。无效：症状、体征无明显改善，肝脏CT示脂肪肝表现无明显变化；肝功能、血脂指标无明显改善。
1.4 一般资料 2006年7月至2007年12月就诊于上海华山中西医结合门诊且符合入选标准的67例NAFLD患者，由机生成随机数字表，随机分为益气散聚方组和安慰剂对照组。益气散聚方组39例，男25例，女14例，平均年龄（52.6±12.8）岁；轻度脂肪肝24例，中度11例，重度4例；中心性肥胖者30例，高TG血症者19例，高TC血症者6例，高血压者9例，空腹血糖升高者5例，ALT、AST水平均升高者22例，仅ALT水平升高者4例，仅AST水平升高者2例。安慰剂对照组28例，男19例，女9例，平均年龄（54.8±11.0）岁；轻度脂肪肝18例，中度8例，重度2例；中心性肥胖者20例，高TG血症者14例，高TC血症者4例，合并高血压者4例，空腹血糖升高者3例，ALT、AST水平均升高者11例，仅ALT水平升高者6例，仅AST水平升高者3例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义。
1.5 治疗方法
1.5.1 基础治疗 两组患者在治疗前均接受健康：（1）低脂饮食，控制总热量的摄入；（2）适当运动，改变不良的生活方式；（3）禁烟酒。
1.5.2 中医方药治疗 益气散聚方组口服益气散聚方颗粒剂（主要成分为生黄芪、黄连等），2包/次，2次/d，早晚饭前1 h服用，连服3个月。安慰剂组口服外观、色泽、口味与益气散聚方接近的安慰剂，服用方法同益气散聚方组。益气散聚方颗粒剂（Yiqi Sanju Fomular, YQSJF）和安慰剂均由江苏省江阴天江药业有限公司生产（生产批号为0703306，粉剂，每包相当于生药16.5 g）。
1.6 观察指标 治疗前后记录患者临床症状，测定体质量指数（body mass index, BMI）、腰围和稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostatic model assessment for insulin resistance, HOMA2?IR)，HOMA2?IR通过公式空腹血糖（mmol/L）×空腹胰岛素（mU/L）/22.5计算出。同时检测血清ALT、AST、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor?α, TNF?α）、高敏C反应蛋白（high sensitivity C?reactive protein, hs?CRP）以及TG、TC、HDL和LDL等指标，并做肝脾螺旋CT扫描。其中，TNF?α试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，空腹胰岛素、空腹葡萄糖和hs?CRP均由华山医院化验室检测。
1.7 统计学方法 采用Stata 7.0软件统计包进行数据处理。计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验及方差分析，等级资料采用秩和检验。
1.8 伦理要求 本研究经上海华山医院伦理委员会审核（2006临审第65号）。全部受试患者均签署知情同意书。
2 结果
2.1 治疗前后两组患者肝脾CT比值、BMI、腰围和HOMA2?IR变化 治疗前，益气散聚方组和安慰剂组肝脾CT比值比较，差异无统计学意义。益气散聚方组治疗后肝脾CT比值明显上升，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.01）；39例患者中36例恢复正常，复常率为92.31%，2例重度脂肪肝转为中度，1例重度脂肪肝转为轻度。安慰剂组治疗后有3例肝脾CT比值恢复正常，复常率为10.71%，4例轻度患者肝脾CT比值上升但尚未达到正常标准；安慰剂组治疗前后肝脾CT比值的均值变化比较，差异无统计学意义。见表1、表2和图1、图2。
表1 治疗前后两组患者肝脾CT比值、BMI、腰围和HOMA2?IR水平的变化（略）
Table 1 Changes of CT ratio of liver?spleen, BMI, waist circumference and HOMA2?IR before and after treatment in two groups
*P<0.05, **P<0.01, vs before treatment; △P<0.05, △△P<0.01, vs placebo group.
表2 治疗前后两组患者脂肪肝分级（略）
Table 2 NAFLD grade before and after treatment in two groups
图1 益气散聚方组患者治疗前后肝脾CT比值（略）
Figure 1 CT ratio of liver?spleen before and after treatment in YQSJF?treated group
A: Before treatment (mid?grade fatty liver); B: After treatment (normal); C: Before treatment (light?grade fatty liver); D: After treatment (normal). A and B are from one patient, and C and D from another patient.
图2 安慰剂组患者治疗前后肝脾CT比值（略）
Figure 2 CT ratio of liver?spleen before and after treatment in placebo group
A: Before treatment (light?grade fatty liver); B: After treatment (normal). A and B are from one patient.
治疗后益气散聚方组的肝脾CT比值显著高于安慰剂组（P<0.01）；治疗前，益气散聚方组和安慰剂组BMI、腰围、HOMA2?IR水平比较，差异无统计学意义。治疗后，益气散聚方组BMI、腰围、HOMA2?IR较治疗前均明显下降（P<0.01）；安慰剂组治疗后BMI、腰围和HOMA2?IR水平较治疗前有不同程度的下降，但其中仅腰围的下降水平与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。益气散聚方组治疗后BMI、腰围、HOMA2?IR水平均显著低于安慰剂组（P<0.05，P<0.01）；益气散聚方组CT复常率明显高于安慰剂组（P<0.01）。见表1和表2。
2.2 治疗前后两组患者肝功能及炎症因子变化 治疗前，益气散聚方组和安慰剂组肝功能水平比较，差异无统计学意义。治疗后，益气散聚方组ALT和AST水平明显下降（P<0.01），26例ALT升高者有23例恢复正常，复常率为88.46％，24例AST水平升高者23例恢复正常，复常率为95.83％；安慰剂组ALT水平下降者8例，恢复正常者2例，复常率为11.76％，AST水平下降者2例，恢复正常者1例，复常率为7.14％，ALT、AST均恢复正常者1例，但安慰剂组治疗后ALT和AST水平与治疗前比较，差异无统计学意义；益气散聚方组治疗后ALT和AST水平均显著低于安慰剂组（P<0.01）。治疗前，益气散聚方组和安慰剂组TNF?α和hs?CRP水平比较，差异无统计学意义。治疗后，益气散聚方组TNF?α和hs?CRP水平明显下降（P<0.05，P<0.01）；安慰剂组治疗前后TNF?α水平无明显变化，其中6例治疗后有不同程度下降，而hs?CRP水平反而有所上升，但治疗前后差异亦无统计学意义；益气散聚方组治疗后TNF?α和hs?CRP水平均显著低于安慰剂组（P<0.05，P<0.01）。见表3。
2.3 前后两组患者血脂变化 治疗前，益气散聚方组和安慰剂组血脂水平比较，差异无统计学意义。治疗后，益气散聚方组血清TG、TC和LDL水平均明显下降（P<0.05），而HDL水平明显上升（P<0.05），其中TG水平复常率为89.74％，TC水平复常率为87.18%；安慰剂组治疗后血清TG水平有所下降，HDL水平上升，但差异无统计学意义，其中8例TG水平下降，3例恢复正常，复常率为21.43％，TC、LDL水平治疗前后无明显变化；益气散聚方组治疗后TG、TC、LDL水平均显著低于安慰剂组（P<0.05），HDL水平高于安慰剂组（P<0.05）。见表4。
表3 治疗前后两组患者肝功能及炎症因子变化（略）
Table 3 Changes of ALT, AST, TNF?α and hs?CRP before and after treatment in two groups
*P<0.05, **P<0.01, vs before treatment; △P<0.05, △△P<0.01, vs placebo group.
表4 治疗前后两组患者血脂水平（略）
Table 4 Levels of TG, TC, HDL and LDL before and after treatment in two groups
*P<0.05, vs before treatment; △P<0.05, vs placebo group.
2.4 治疗前后两组患者血压和血糖变化 治疗后，益气散聚方组9例高血压患者血压情况均控制良好，5例空腹血糖升高者4例血糖水平恢复正常；安慰剂组2例血压控制较好，血糖情况未有明显变化。
2.5 两组患者疗效 益气散聚方组显效30例，占76.92％；有效7例，占17.95％；无效2例，占5.13％，总有效率94.87％。安慰剂组显效3例，占10.71％；有效6例，占21.43％；无效19例，占67.86％，总有效率32.14％。两组相比，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.6 不良反应 服药过程中益气散聚方组有3例患者出现轻度腹泻、胃肠不适和纳食减少等，根据患者情况辨证用药，症状缓解后继续完成治疗，余未见明显不良反应。
3 讨论
NAFLD是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞弥漫性脂肪变性为主的临床病理综合征，其发病机制与IR关系密切［4］。中医学认为NAFLD多属“肥气、癥瘕、积聚”等范畴。《素问·奇病论》中曰:“肥者令人内热，甘者令人中满。”我们认为其发生与机体运化功能障碍关系密切，脾胃素虚或后天饮食不节，导致脾失健运，肝失疏泄，气化不足，散精失司，饮食物吸收后不能正常转化为水谷精微，精气布散失常，堆积在腹部，浸润于肝脏，故临床出现腹满或腹胀、乏力、气短、自汗等症状；在气化障碍的基础上，邪热、湿浊、瘀血乘虚而入，糖代谢、脂代谢紊乱进一步加剧，导致脂质在肝内聚集，最终成脂肪肝［5］。
针对脂肪肝气聚为病、不运不化的病理状态，采取攻补兼施的治则，我们拟定益气散聚为基本治法，以生黄芪、黄连为主等组成基本方。黄芪甘温补中，推动枢机，助脾散精为君药；黄连苦寒，清热、泻火燥湿，为臣药。诸药合用，既推动机体的气化功能，又消散留驻的病邪，共奏益气健脾、清热燥湿、除浊祛瘀之效，化物归正，促使葡萄糖和脂质的代谢正常。
目前，脂肪肝治疗的基本方案是以行为干预为基础，本研究中，我们对两组患者均进行健康，保持合理饮食及适当运动。结果显示，单纯行为干预可以取得一定的效果，如安慰剂组中腰围、ALT、TNF?α、TG等水平均有所下降；而益气散聚方组在行为干预基础之上，采用益气散聚方进行治疗，可明显提高肝脾CT比值，39例脂肪肝患者中有36例比值恢复正常；肝功能、血脂等实验室指标均有较大程度改善与提高，同时对中心性肥胖、高血压、空腹血糖升高等IR相关疾病，亦有一定的控制与改善作用，其疗效明显高于单纯行为干预组。随着课题研究的深入，我们将进行更大样本的临床试验及观察。
药理研究证实，黄连的主要成分之一小檗碱能够改善脂质代谢［6，7］，课题组前期研究亦发现黄芪、黄连的有效成分黄芪多糖、小檗碱具有调节糖脂代谢，改善IR等功效［8，9］。因此我们推测，益气散聚方作用的基本环节之一可能是提高靶组织的胰岛素敏感性，调节和改善机体多代谢紊乱的情况，从而改善肝脏的脂肪代谢。
炎症参与了NAFLD的发生和发展［10］。TNF?α和hs?CRP等均可促进IR及肝脏炎性反应，加速脂肪肝患者肝脏的炎症及纤维化进程［10，11］。课题组前期研究亦证实，益气散聚方能够明显降低TNF?α和白细胞介素6等相关细胞因子的表达［9］。我们研究发现，经益气散聚方治疗后，患者体内TNF?α和hs?CRP表达明显降低，提示益气散聚方可以减轻脂肪肝患者的炎症状态，这可能是方中黄连清热利湿功能的体现［9］；而调节IR相关炎症因子亦可能是益气散聚方胰岛素增敏作用的体现之一。
本方攻补兼施、以散为主，临床观察表明其有着较好的改善脂肪肝的疗效，尤其是在提高肝脾CT比值方面疗效显著，平均由治疗前的0.78升高为治疗后的1.23，升高了57.69％，值得在临床进一步推广应用。本研究之所以选择CT而不是B超作为脂肪肝诊断和疗效判定标准，是因为与B超相比，CT片中肝脏和脾脏的CT比值具有更强的特异性和敏感性［12］，有助于定量诊断，更具有临床意义。
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