腔镜下甲状腺切除术患者护理体会

                       作者：陈萍，杨峰，漆小勤，李芸

【摘要】  　　

【关键词】  甲状腺切除术; 内窥镜； 护理； 腔镜

　　甲状腺疾病多发于女性，1997年Huscher报道世界首例腔镜甲状腺切除术，国内也相继开展，我院自2003年开展腔镜下行甲状腺切除术，取得满意效果，现将护理体会介绍如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组病例42例，其中男5例，女37例。年龄17～69岁，平均43岁，右侧甲状腺瘤15例，左侧甲状腺瘤10例，峡部2例，双侧甲状腺瘤5例，结节性甲状腺肿4例，原发性甲状腺功能亢进6例。

　　1.2  手术方法和结果

　　在气管插管全麻下，采取经胸骨前径路腔镜甲状腺切除方法。41例手术成功，中转开放手术1例，中转原因是甲状腺瘤位于甲状腺下极，位置极低，因观察角度和手术器械由下向上操作的特点，不能良好暴露和切除肿块。术后48～72 h拔除引流管，住院时间3～5 d，甲状腺功能亢进者7 d出院，无一例出现并发症，随访4年患者均无复发。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  心理护理 

　　（1）腔镜下行甲状腺切除术，是一项新技术，患者对手术的效果持怀疑态度，担心是否成功，针对患者心理特点，与其通过交谈，建立友善护患关系，耐心解释提出的各种疑问，介绍手术的方法和优点，参观腔镜下甲状腺手术后患者颈部皮肤照片，真实体验新技术优点，并让其和手术后的患者相互交流，现身说教，缓解心理压力，建立手术成功的信心；（2）甲状腺功能亢进者因需服用碘剂，基础代谢率维持在正常范围，才能接受手术，必须向患者说明术前服用碘剂准备的重要意义，解除患者等待手术期间的烦燥不安，耐心静养有利于基础代谢率的稳定。有1例病人因情绪反复不定，基础代谢率不能控制而未行手术。

　　2.1.2  术前全面检查心、肝、肾、肺等重要脏器的功能。

　　2.1.3  术前6 h禁饮,12 h禁食,以防手术中产生恶心、呕吐，食物误吸至气管，造成吸入性肺炎或窒息。

　　2.1.4  甲状腺功能亢进者术前1～3周用复方碘化钾溶液，碘剂的作用可使滤泡细胞退化，甲状腺的血运减少，腺体因而变硬变小，使手术易于进行并减少出血量［1］。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  术后常规护理
 
　　术毕患者取平卧位，头偏向一侧，暂禁食，清醒后改半卧位，有利于呼吸道通畅及引流。术后6 h后，如无恶心、呕吐，可进温流质饮食，宜少量慢喝，观察有无呛咳。生命征监测：密切观察生命征的变化，术后每小时测血压、脉搏、呼吸，4 h测体温1次，以便及时观察甲亢危象现象、有无内出血、呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳、手足麻木抽搐，如有及时通知医师，便于尽早采取措施。保持引流管通畅：因术后置引流管长度较深，放置颈部，从双乳头上方引出，应接负压器引流，保持引流管的通畅，避免扭曲、弯折，并用别针将负压器妥善固定于衣服上，防止牵拉、受压。观察引流液的量及性质，本组患者41例引流量在30～60 ml，术后48～72 h拔除引流管。伤口渗液多时，及时通知医师处理，胸前用沙袋以减少渗血、水肿，防止皮下积液、气肿的发生。术后呕吐及疼痛的护理：术后呕吐多与麻醉药、插管刺激有关，应向病人解释说明原因，消除其紧张情绪，嘱其把头偏向一侧，防止呕吐物造成窒息，呕吐次数少时可暂时不处理，严重时可给予止吐药。术后41例均有疼痛，由于患者对疼痛的耐受力不同，反应也不同，疼痛轻者可暂不处理，对疼痛不能耐受者，应给予止痛剂，缓解疼痛。

　　2.2.2  术后并发症的观察及护理

　　呼吸困难或窒息:造成其主要原因,除出血压迫气管,还可由于喉头水肿、痰液梗阻、双侧喉返神经损伤或气管软化塌陷等引起。在护理过程中要密切观察，术后给予地塞米松、庆大霉素加糜蛋白酶雾化吸入，以稀释痰液、减轻喉头水肿，鼓励病人咳痰，床边常规备气管切开包、吸痰器，必要时用。手足抽搐：由于手术甲状腺后面的甲状旁腺误被一并切除或甲旁状腺受挫伤，血液供应受阻，使甲状旁腺功能减退，出现低血钙所致。如出现四肢麻木、口唇麻木、手足痉挛抽搐等症状，及时按医嘱给予静脉推注10％葡萄糖酸钙10 ml。甲亢危象:发生在术后12～36 h，表现为高热，体温＞39 ℃，脉搏＞120次/min且弱，大汗，烦躁不安，谵妄甚至昏迷。本组患者术后麻醉清醒即常规口服碘化钾溶剂，从15滴开始，每日3次，逐日减少1滴，尽量保持患者体温在37 ℃左右，有2例病人体温＞38 ℃，即给予降温处理、吸氧，减轻组织缺氧，预防危象发生。早期应加强巡视，观察病情，一旦发生症状，立即予以处理。高碳酸血症：保证充分的氧气吸入，术后低流量吸氧，可提高氧分压。为了维持手术空间，必须持续灌注CO2,CO2的大量吸收，易有CO2存留体内，手术后必须持续吸氧，以避免高碳酸血症发生［2］。 皮下气肿、纵膈气肿：在制作皮下操作间隙时，如果CO2灌注压力控制不当，注入大量的CO2气体，易引起广泛而严重的皮下气肿，甚至纵膈气肿，进而影响呼吸和循环功能［3］。术后需观察患者有无呼吸困难，颈部及胸部皮肤有无肿胀，局部有无捻发音。症状较轻，气体可自行吸收，症状较重，影响呼吸和循环时，立即采取半卧位，给予高流量上氧，必要时配合医师行胸骨上窝穿刺或切开排气［4］。

　　2.3  出院指导

　　保持心情舒畅，避免精神紧张；注意适当的活动，勿剧烈运动，保证充足的休息时间；保证良好的饮食，避免刺激性食物，禁烟、酒、浓茶、咖啡。加强营养，选择高热量、高蛋白、高维生素的饮食，多吃新鲜蔬菜及水果。对甲状腺功能亢进患者出院后1月内指导避免进食含碘丰富的食物。出院后仍需回院定期复查，如有不适，及时返院复诊。

　　3  讨论　　

　　甲状腺切除术是甲状腺功能亢进症、甲状腺瘤的有效措施，由于甲状腺具有解剖复杂、血管丰富、血管神经变异繁多等特点，在手术过程中可能发生大出血、急性呼吸道堵塞、神经损伤、甲状腺危象等意外，轻者给病人造成痛苦，重者危及生命［5，6］。传统开放式手术的缺陷是病人颈部将留下长约10 cm的疤痕，影响美观而加重病人的心理负担。腔镜下行甲状腺切除术是近几年开展的术式，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、无疤痕等特点,住院时间短，增加了住院病人的周转率，更加重要的是大大减轻了患者的痛苦和护士的工作量。通过对42例患者临床护理实践证明，术前充分的准备，术后掌握常见的并发症，做好观察与护理，对手术的成功起到积极的作用，确保了无一例并发症发生，术后患者满意,特别受到年轻女性患者的欢迎。　

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  　　［1］石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等.实用外［M］.上册.北京:人民卫生出版社，1992:482-487.

　　［2］田淑红，刘会青，周玉洁,等.腔镜甲状腺切除术患者围手术期的护理进展［J］.2006（11）:897-898.

　　［3］王存川，段立纪，陈,等.腔镜行甲状腺部分切除术［J］.内镜杂志,2002（7）:19-20.

　　［4］王俊.内镜下行甲状腺次全切除术患者的护理［J］.中西医结合杂志,2004（14）:1937.

　　［5］金芸.甲状腺大部分切除术术中病情观察［J］.中华护理杂志,1991（10）:451-452.

　　［6］何瑛，杜晓燕.腹腔镜下甲状腺肿块切除术的护理体会［J］.实用临床医药杂志，2006（6）：74-75.