多切口、小切口外剥内扎硬注术和肛门松解术治疗嵌顿性痔60例临床观察

【关键词】  多切口 小切口 外剥内扎硬注术 肛门松解术 嵌顿性痔

嵌顿性痔是内痔在某种因素作用下脱出肛外，未能及时复位,由于括约肌痉挛,挤压,以致血液回流受阻痔核不能复位而致充血和水肿 ，内有血栓形成,甚至坏死，为肛肠科急症。患者常感肛周剧痛,肛周皮肤及痔有明显水肿,痔核脱出,痔内有血栓形成,部分痔核坏死溃疡 ，患者常常痛苦不堪。我科2008年1月至2008年9月收治嵌顿性痔60例，采用多切口、小切口外剥内扎硬注术和肛门松解术施行，疗效满意，现分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组60例，男34例，女26例，年龄18～70岁。病程1～3 d 17例，4 d 20例，5～7 d 23例。病史1～30年。脱出疼痛 45例(75%)。疼痛重度者10例(22.2%)，中度者25例(55.6%)，轻度者10例(22.2%)。有出血症状者35例(58.3%)，重度出血者9(25.7%)，中度出血15例(42.8%)，轻度出血者11例(31.7%)。伴有肛乳头纤维瘤5例、赘皮外痔20例、肛瘘5例、 湿疹6例。以往接受过治疗25例(41.7%)。

　　1.2 诊断标准：《痔临床诊治指南(2006)年版》

　　1.3 诊断依据 ①患有Ⅱ、 Ⅲ期内痔的病史。②症状及体征：痔核脱出肛门外， 病变局部形成血栓、血瘤、水肿、渗液，也有发生痔核坏死和溃烂，患者自觉肛门剧痛，行动困难，影响睡眠，甚至因疼痛刺激发生尿潴留。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 手术方法 均采取截石位，腰俞穴麻醉。扩肛、暴露内痔，1∶1消痔灵液内痔注射。在外痔部分作v形切口，用血管钳提起皮瓣，用剪刀剥离外痔静脉丛至齿线上。注意保护肛管皮肤，尽量切除外痔静脉丛，然后用中弯血管钳，钳起外痔残端及内痔基底部，用圆针、7号丝线在血管钳中部作“8”字缝扎，剪除结扎残端，使肛缘呈放射状切口。以左手食指插入肛门引导，在适当位置距肛缘1～2 cm处作1～2 cm长的切口，用中弯止血钳沿皮下、肛管皮下向上至齿线平面，将部分内括约肌挑出并直接切断，结扎切口上端两侧黏膜。

　　1.4.2 术后处理 术后常规抗炎止血对症治疗，控制排便1 d，排便前1 d口服聚乙二醇。排便后，中药洗剂“痔洗散”坐浴，太宁栓、黄连纱纳肛。

　　1.5 治疗结果 (1)全部病例均治愈。(2)术后住院时间:10 d以内16例(26.7%)，11～15 d 28例(46.7%)，15～20 d以内13例(21.7%)，20 d以上3例(5%)。(3)术后并发症:疼痛剧烈7例(11.7%)，中等度15例(25%)，轻度39例(65%)。轻度出血13例(21.7%)，均为创面的少量渗血。无大出血。

　　2 讨 论

　　痔的概念认为痔是肛垫病理性肥大、移位。当Treitz肌伸长、肥厚和断裂时,病理性肛垫可脱出于肛门外,此时如果内括约肌过度活动或反常收缩(痉挛)即出现嵌顿。早期由于血液及淋巴回流障碍,可出现淤血、水肿,若不能及时解除嵌顿,进一步会有血栓形成、出血,甚至坏死、感染,而肛垫的支持性结构Treitz肌将发生不可逆的损害。 同时嵌顿庤伴有严重的炎性、血栓、赘皮外痔，处理棘手。

　　对于嵌顿痔的处理,历来的观点有：(1)分期手术：认为嵌顿痔病情重，水肿、炎症、坏死，术中解剖不清，手术难度大，需分次手术，并发症多，主张先保守，如坐浴、通便、抗生素应用，高渗盐水湿敷及手法复位等方法，待水肿消退后再行手术。(2)作为急症手术处理。Barrios手术治疗365例急性嵌顿痔，均获痊愈。英国Jones认为对嵌顿痔行立即切除是最好的选择方法。我们认为在痔急性期手术是一种积极的治疗措施，所以我们积极主张嵌顿痔行早期手术切除。其优点是：由于肿胀、扩大曲张的痔静脉丛及血栓得到彻底剥离清除，肛门皮肤与皮下组织得到修复。使痉挛的括约肌得到缓解，从而改善了肛门局部的血液、淋巴循环，痔充血、水肿消失，故肛门部的坠胀、肿物随之迅速消失，创口愈合。若等待水肿消退后再行手术，已缓解的痉挛的肛门括约肌再次因疼痛刺激产生痉挛，引起血液、淋巴回流受阻，形成一个恶性循环，造成手术反应重，痛苦大，疗程长，愈合慢，加重负担，早期手术可以避免此情况发生。因为手术既要解决嵌顿庤急性期的痉挛、疼痛、水肿等诸多问题，又要很好的处理切口皮瓣防止术后再度痉挛、水肿引发疼痛，所以难度不小，对于手术术式的选择，切口的选择就至关重要：切口多容易导致损伤多，术后容易狭窄，切口少又致剥离不全，残留坏死组织致感染、水肿，延迟愈合，甚至伤口久不愈合。我们在临床中选用多切口、小切口外剥内扎硬注术+肛门松解术(内括约肌部分切断术)治疗嵌顿痔取到良好疗效。其手术要注意以下几点：①手术前要整体设计切 口个数， 位置，查清痔核的数量、分布及大小。尽量以分界处为选择切口行外剥内扎。嵌顿痔大部分痔核之间分界融合，应将大 痔块划分为小痔核进行操作。②痔核之间应充分保留皮桥、黏 膜桥。黏膜桥保留在0 .3 cm以上，皮桥保留在0 .5 cm以上。嵌顿性混合痔一般外痔部分较大，先进行切剥外 痔再结扎内痔，既有利于外痔剥离彻底，又便于夹持内痔。外痔部分的切口应 正对肛门呈放射状，尽量剥离切除干净高突的血栓、结缔组织部分和曲张的静脉丛。③对于肛门松解术(内括约肌部分切断术) 切记是部分切断，以肛口明显松弛，且容纳2指或中号肛门镜轻松通过为度。

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  　　[1] 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥：安徽技术出版社,1992:52?53.

　　[2] 李春雨,聂敏，蒋松涛，等.外剥内扎加括约肌切断术治疗混合痔58例临床观察[J].肛肠病杂志，2(X)5，22(5)：18?19.

　　[3] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南：山东科学技术出版社，1996:958?959.