后天性直肠阴道瘘治疗进展

【关键词】  产伤;手术损伤

    直肠阴道瘘（rectovaginal fistula,RVF）是阴道上皮与直肠黏膜之间存在的异常通道，是一种古老的疾病。西方最早记载见于公元前430年的希波克拉 [1]。我国瘘的记载最早出现于《山海经·中山经》：“食者不痈，可以为瘘。”病人常主诉经阴道排便、排气、排脓液。由于局部解剖特殊性复杂性，不仅导致局部组织炎症，还影响夫妻生活，是一种危害极大的疾病。RVF按病因可分为先天性和后天性两大类。先天性多见于儿童，往往合并肛门直肠畸形，手术除了修补瘘管外还需肛门重建。后天性多见于成人，需肛门重建者少。对RVF的一直是肛肠科的重点，随着研究的深入，认识也不断变化。本文试就后天性RVF诊治进展做一综述。

    1  病  因

    1.1  产伤  产伤是导致RVF的首位因素，有报道称85%～92%的RVF由产伤引起[2]。在发达国家阴道分娩RVF发生率为0.06%～0.1%，在家这一比例更高[3]。Ven?katesh[4]等调查了20500名经阴道分娩的妇女，5%发生Ⅲ～Ⅳ度会阴裂伤，在1040位Ⅳ度裂伤的患者中，约10%首次修补后伤口再次裂开而导致RVF及肛门失禁。包头医学院一附院的王建等统计了8200例经阴道分娩者，会阴Ⅲ度裂伤12例（0.122%），其中6例肛门括约肌完全断裂，5例部分断裂，最终导致RVF者1例[5]。分娩过程中的危险因素主要有：第二产程延长，肩难产，产钳分娩困难，中线处的会阴切开术。产伤导致RVF一个显著特点是常合并肛门括约肌的损伤，肛门失禁的比例较高。

    1.2  炎性肠病  炎性肠病(Crohn)常引起复杂性肛瘘，在美国通常被认为是导致RVF的第二位因素[6]。Crohn病的病理特点是贯穿肠壁各层的全壁性炎症性病变，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透易形成内外瘘。而溃疡性结肠炎主要累及黏膜与黏膜下层，故很少形成肛瘘。在St .Mark，约10%的女性Crohn病患者发生RVF[7]。笔者检索中国全文期刊数据库近五年的，国内报道的Crohn病引起RVF者较少。北京301医院刘庆森等比较了中国的85例与美国的68例Crohn病患者的临床特征[8]：301医院患者中累及直肠者仅2例，无一例肛周侵犯。而美国的68例中42例累及直肠，25例累及肛周，有肛周瘘管或RVF者高达35例。临床特征的不同可能体现了种族间的差异，但仍需大样本统计数据的支持。

    1.3  手术损伤  手术损伤常导致高位RVF，中低位直肠癌前切除过程中出现较多。子宫全切除、经阴道直肠部分切除术、直肠突出修复等也可引起RVF。Nakagoe[9]等报道在一组140例低位直肠癌前切除病人中，2.9%发生RVF。国内陈真[10]报道了68例低位直肠癌双吻合器保肛手术，6例发生吻合口瘘（9%），1例出现RVF。可以预计随着综合治疗方案的推广，保肛手术的增加，双吻合器的高频使用，RVF有增加的趋势。

    1.4  放疗  RVF是与放疗相关的大肠损伤中较常见的疾病，当放射线总量超过5000 cGy胃肠损伤发生率明显增加[1]，常发生于放疗半年到两年内。最常见于宫颈癌的放疗。还可偶见于肛管、直肠、膀胱癌的放疗。有报道放疗早期引起直肠炎、溃疡中，1/3发展为肛瘘[11]。邵冰峰[12]等报道了26例放射性RVF，皆为宫颈癌放疗引起。值得注意的是RVF也可由肿瘤复发引起，需要活检瘘道以排除。

    1.5  感染  在阴道直肠间隙发生感染形成脓肿后，可压迫并穿透阴道后壁。直肠癌前切除吻合口的感染，直肠周围脓肿，憩室炎均可导致RVF。其它少见的感染如:盆腔结核，性病性淋巴肉芽肿，血吸虫病，前庭大腺囊肿也可导致RVF。

    1.6  其它  内痔硬化剂注射治疗也可导致RVF，鞠应东[13]报道7例消痔灵注射导致RVF。另外房永红[14]报道了两例重症昏迷并发的RVF，推测原因可能是大便硬结长期压迫肠管所致。此外甘油灌肠、肿瘤侵犯、金属异物、肛瘘挂线、性生活引起者皆有报道。

    2  分  类

    分类方法较多，通常根据病因，位置，瘘口大小来分类。根据瘘口在直肠阴道侧的位置,可分别分为低、中、高位（见表1）。表1  RVF位置分类根据瘘口大小，Daniels[11] 把瘘口直径<2.5 cm称为小瘘, 直径>2.5 cm称为大瘘。

    除此之外，国际上常用的分类是结合病因、大小、位置将RVF分为单纯性瘘和复杂性瘘,即：直径<2.5 cm，低中位瘘，由创伤或感染引起者为单纯性瘘；直径>2.5 cm，高位瘘，由炎性肠病、放疗、肿瘤引起以及多次修补失败者为复杂性瘘。

    近年来腹腔镜的推广打破了以上分类的界限。部分学者认为, 那些瘘口比较小的、可首选腹腔镜下修补的高位瘘，也可以视其为“单纯型” [15]。

    3  评  估

    评估主要目的有两个：确定瘘的位置以及周围组织的情况。

    3.1  病史采集  RVF常见的症状是阴道的排便与排气。腹泻、便血、黏性便、腹痛通常反映着瘘的潜在病因。病史采集过程中应重点询问分娩史、炎性肠病史、盆腔及下消化道手术史、放疗史以及有无大便失禁。

    3.2  体格检查  体检注意会阴体的厚度及有无瘢痕，直肠指检触摸窦道、肿块、波动感的隆起以及估计肛门括约肌张力。必要时可用探针、窥阴器、直肠镜来辅助诊断。临床高度怀疑，但上述措施无效者，可以尝试以下几种方法：①病人取截石位，温水灌注阴道，用直肠镜在直肠内通气，观察阴道侧有无气泡冒出。②直肠内灌入亚甲蓝，阴道内塞入棉纱条，10～20 min后观察棉纱条上是否有染色。

    3.3  影像学检查  包括经直肠超声、阴道造影、钡剂灌肠、CT、MRI等。其中超声检查最常用。瘘管在超声中显示为低回声或无回声，故注入过氧化氢能增强超声对复杂性瘘精确定位的能力 [16]。最近MRI 也被用于肛瘘评估[17 18]，部分学者认为MRI在RVF临床分类和肛周脓肿诊断方面优于其它检查。

    3.4  局部组织评估  必要的检查常因病因不同而有差异，产伤导致的RVF皆应做超声或者肛门测压以检测肛门括约肌情况。继发于放疗者，必要时需活检以排除肿瘤复发。肛门直肠黏膜的健康情况可通过钡剂灌肠和结肠镜检查完成。

    4  RVF的治疗

    4.1  处理原则  小瘘有自发愈合的可能，可保守治疗6～12周后再考虑手术治疗[1]。产伤引起的瘘，有作者建议延迟3～6个月再手术[19]。对于多次手术修补失败者，延长更长时间有助于局部组织水肿、硬化、感染的消退。手术修补前需控制周边组织炎症，消除肛周脓肿，评估肛门括约肌功能。手术的成功取决于瘘管的切除以及直肠阴道间隙健康组织的补植。

    4.2  非手术处理及转流性造口

    4.2.1  保守治疗  包括局部护理（坐浴及局部冲洗）、脓肿引流、低渣饮食、口服广谱抗生素10～14 d、肠外营养等。另外还可使用盐酸洛哌丁胺延长粪便肠道通过时间。最近有报道使用英夫利西单抗（infliximab）治疗Crohn病引起的RVF可以短期闭合瘘管且能延长瘘管愈合持续时间[20]。虽然大部分RVF仍需外科治疗，但内科治疗能缓解症状，改善局部组织状况，为手术创造最佳条件。

    4.2.2  纤维蛋白胶  因RVF瘘管较短，很难附着生物胶，治疗效果不理想[21,22]。但该操作极简单，不损伤肛门括约肌，不影响后继治疗，具有闭合瘘管的潜在可能，故仍可一试。

    4.2.3  粪便改道  对于那些一般状况差不能耐受修补手术、肿瘤晚期、RVF症状严重者，简单粪便改道术能有效缓解症状、改善生活质量。对于放疗、Crohn病导致的RVF以及先前多次修补失败者也可考虑该手术。Kosugi[23]等的研究表明, 直肠癌术后RVF仅行转流性造口,自行愈合率只有41.9%(6/14) ,平均愈合时间达6个月。这部分自行愈合的患者,病因全部为吻合口漏并发脓肿，而那些因阴道壁损伤的患者则无法从造口中受益。

    4.3  手术治疗

    4.3.1  术前准备及修补原则  术前给予患者机械性肠道准备以及预防性抗生素使用。修补原则是充分游离组织，切除瘘管，仔细止血防止血肿，逐层无张力缝合，保证血供充足。血供不足可以移植皮瓣或大网膜瓣。

    4.3.2  手术方式及选择  RVF的手术方式较多（见表2），术式的选择取决于瘘的位置、瘘口大小、医师的经验、肛门括约肌情况、之前的手术情况等。表2  手术方式分类

    手术方式            手术种类局部修复   经肛门     经肛门推移瓣（advancement flap）手术，直肠袖套瓣（advancement sleeve flap）经阴道     翻转瘘管分层缝合术，瘘切除分层缝合术，经阴道推移瓣术  经会阴

    括约肌成型术（sphincteroplasty）,经会阴直肠推移瓣（sliding anterior rectal wall advancement flap/Noble?Mengert?Fish procedure）,经会阴瘘管切除术，会阴直肠切开术(perineoproctotomy)组织移植     Martius皮瓣(大阴唇皮下脂肪垫)、股薄肌、大网膜、臀大肌、缝匠肌、腹直肌经腹手术     低位前切除，结肠肛门吻合术，经腹会阴联合切除术，粪便改道术(fecal diversion)，Onlay patch 吻合术腹腔镜修复   腹腔镜辅助修复，腹腔镜独立修复

    4.3.2.1  低位单纯性瘘  合并肛门括约肌损伤者可选择会阴直肠瘘管切开术、肛门括约肌成型术、经会阴直肠推移瓣术。会阴直肠瘘管切开术的要点是将RVF转变为Ⅳ度会阴裂伤,之后再逐层缝合。肛门括约肌成型术的要点是经会阴部做切口，将肛门外括约肌两断端缝合。未合并肛门括约肌损伤者，可选择经会阴瘘管切除术，优点是在会阴体做弧形切口入路的同时，可拉拢缝合肛提肌分隔直肠前壁和阴道后壁，降低复发风险。

    目前对于低位RVF更多的医生倾向于选择经肛门的直肠推移瓣术。该术式首先由Noble于1902年提出，该方法操作简单、不损伤肛门括约肌且能闭合瘘道的高压区阻止肠道细菌的污染，已经成为RVF修补最流行的方法。报道的手术成功率差异较大，29%～100%[3]不等。是否联合括约肌成形术、手术次数、以肛瘘有无复发或有无大便失禁考察手术效果都会给统计结果带来差异。主要优点是[15]：①不需切开会阴体,疼痛少,愈合快。②不需要全要切开括约肌避免肛门失禁。③避免锁眼畸形。国内邵万金[24]等报道过11例推移瓣修补术，其中7例行直肠推移瓣术，4例行经肛推移瓣，平均随访 30.5个月后，仅1例复发。

    另外还可经会阴做直肠推移瓣，优点是可以一并修复肛门外括约肌及重建会阴体，适用于完全性会阴撕裂和低位RVF。经阴道推移瓣术也有报道，因Crohn病侵犯直肠壁但不影响阴道壁，故在修补Crohn病引起的RVF方面有优势。

    单纯的瘘管切开术因为不必要的切开会阴体及括约肌常导致大便失禁，已经很少使用。

    4.3.2.2  中位单纯性瘘  经阴道或肛门行瘘管切除分层缝合修补术是简单有效的方法，也可使用直肠推移瓣术。

    4.3.2.3  高位RVF  常需开腹手术及腹腔镜手术，开腹手术方式包括低位前切除、经腹会阴联合切除术、结肠肛门吻合术、粪便改道、Onlay patch 吻合术。Onlay patch 吻合术由Bricker等首先描述，基本术式是：游离直肠乙状结肠暴露瘘口，并切除瘘口的周边组织。将乙状结肠横行切断，近端开口经腹造口，远端开口与暴露的瘘口吻合。当影像学表明RVF已完全愈合，再二次手术将造瘘口还纳，端侧吻合于直肠乙状结肠环上。适用于放疗引起的RVF，特别是那些瘘口较大合并放射性直肠炎的患者。优点是不需游离结肠后方，不需进入骶前间隙。主要缺点是：留置了病变肠管。

    目前腹腔镜修复RVF尚不成熟，文献中报道的内镜独立完成的RVF案例较少。Kumaran[25]等报道了一例子宫切除术后RVF：采用内镜下直肠及阴道壁瘘口分别缝合，两者间缝入网膜的方式修补。之后Palanivelu.C[26]等也做了两例相同的报道。该技术对患者的选择相对严格，对术者的技术要求也很高。

    4.3.2.4  放疗、Crohn病引起的复杂性RVF  可考虑直肠袖套瓣、组织瓣移植术。直肠袖套瓣由Hull 和Fazio[6]首先报道，5位RVF病人中4位愈合，剩下的一个行结直肠切除及回肠造口术。袖式推移瓣术对于只能考虑粪便改道术的患者以及合并肛门狭窄的患者是一个较好的选择。

    组织瓣移植术的目的是提供血供充足的健康组织以加强直肠阴道间隙，促进愈合。对于中低位瘘，常用组织瓣有提肛肌、Martius瓣、臀肌皮瓣、股薄肌等。高位瘘通常在经腹修补术后填充大网膜或折叠下翻的腹直肌。肛肠科最常用的手术是Martius皮瓣转移术。该术首先由Martius在1928年描述，最初用来修复膀胱直肠瘘。也可以用来修复放疗引起的，较大的产伤源性的，多次手术失败的以及复原性结肠直肠切除术导致的回肠袋?阴道瘘，可作为放疗肛瘘的一线方法。国内的崔龙[27]报道了7例，认为采用经会阴自体组织瓣转移内置隔绝术治疗复发性直肠阴道（尿道）瘘安全有效、愈合快、复发低，值得推广应用。

    4.3.2.5  其他  近年来有报道使用SurgisisTM网[28]（生物相容性网组织）放置于阴道直肠之间的新外科方法修补复发性RVF。另外还有报道使用Surgisis AFPTM[29]肛瘘塞治疗肛瘘的新方法，生物相容性组织提取自猪胶原，用来填塞肛瘘内口，短期效果优于生物胶。以上两种方法报道较少，疗效还需进一步研究。

    总之,RVF理想的治疗受许多因素的影响，如瘘的病因、位置、外科医生手术技巧、有无肛门括约肌损伤及大便失禁表现等。虽然目前临床上报道较多，但是仍然缺乏统一的、标准化的、对比性的研究作为指导。考虑到病因的多样性、解剖结构复杂性，提高研究质量将非常困难。针对不同病人选择最优治疗手段方面还需进一步研究。

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