中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎的进展

                       作者：郑伟琴 颜景颖 杨向东

【关键词】  辨证论治;远端结肠

    溃疡性结肠炎亦称“慢性非特异性溃疡性结肠炎”，病变主要局限在结肠黏膜及黏膜下层,多累及直肠和远端结肠。以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要症状，可归属中医的“泄泻”、“腹痛”、“肠痹”、“痢疾”范畴。溃疡性结肠炎的病因和发病机制相当复杂,至今尚未完全阐明,可能与精神、免疫、感染、饮食等有关,且病程缠绵,迁延难愈,复发率高,与结肠癌关系密切,被世界卫生组织列为难治病之一。目前,西医学对本病的缺乏特效手段,而中医药以其独特的治疗手段正在发挥着日益重要的作用,在治疗方法上采取综合治疗,在给药途径上采用内外结合,加之标本兼治的辨证思维,随证加减的灵活用药特点,在临床中收到治愈率高、复发率低的良好效果。中医药保留灌肠治疗本病已积累了大量的经验,现综述如下。

    1  理论基础

    1.1  局部治疗作用  结直肠给药可使药液与肠黏膜病灶直接接触，避免药物代谢的首关消除效应，病灶部分药物浓度较高，促进其修复，取效快捷、确切。药理研究证实，活血化淤药不仅直接改善微循环，促进炎症的吸收和组织的修复，还能通过影响免疫系统等方面达到增强抗炎和调节免疫功能作用[1]。

    1.2  全身治疗作用  中药保留灌肠通过药物渗透,吸收能达到甚至超过口服药的效果，并减少口服药的副反应，常常可用于多种疾病的治疗。

    1.3  肠道透析治疗作用肠腔内有较高的药物浓度起到一定的结肠透析作用,通过肠道清除血液中的毒素,有利于疾病的恢复。

    2  治疗方法

    2.1  辨证论治  中医学认为肝主疏泄,脾主运化,肝失疏泄则脾之运化功能障碍,清阳不升,浊阴不降,水精不布而为湿,水湿流溢于肠道为泄泻;湿邪日久不去则气血运行不畅而为淤;另外肺的宣发肃降功能异常对该病的发生也至关重要;病久及肾,可致脾肾阳虚。因而肝郁脾虚是其主要病机,涉及到肝、脾、肾、大肠,湿、淤是其致病因素。故疏肝健脾化湿,和中理气化淤是治疗该病的关键[2]。

    2.1.1  湿热壅盛型

    证候：起病较急，腹痛即泻，泻下急迫如注，便味臭秽，血随便下。或泻下黄色水样便，或脓样黏液便，腹胀肠鸣，肛门灼痛。或可伴有寒热，心烦口干而不欲多饮，食欲不振，小便赤涩短少。舌苔黄腻，脉象滑数。

    病机：脾脏喜燥而恶湿,湿邪最能引起本病。《难经》所谓:“湿多成五泄。”《杂病源流犀烛·泄泻源流》云:“湿盛则飧泄,乃独由于温耳。”可见湿邪多与热邪相兼致病。

    治法：清热除湿。

    方药：吴滇[3]以中药保留灌肠为治疗组,基本方:炉甘石、白芷、当归、枯矾、地榆、甘草、白术各10 g,红藤30 g,白及15 g,锡类散1.2 g。湿热内蕴型加白头翁30 g,黄柏、秦皮各10 g。以口服柳氮磺胺吡啶为对照组。结果从临床症状、钡灌肠、纤维肠镜疗效分析,治疗组均优于对照组。韩新华等[4]用自拟秦苦汤(秦皮30 g,苦参、肉桂、当归、黄连、广木香各10 g,槟榔、红藤各20 g)灌肠治疗108例,结果治愈75例,好转24例,无效9例,总有效率91.6%。赵向碧等[5]以清热除湿、收敛止血、消肿生肌为主拟方(苦参、黄芩、白及、地榆、黄连、黄柏)，以益气健脾,托疮生肌,活血消肿生肌为主拟方(党参、青黛、白及、吴茱萸、丹参、黄芪)交替点滴,30 d为1个疗程,治疗溃疡性结肠炎30例有效率100%,治愈率83.3%。孙氏[6]采用苦参白及汤(苦参、槐花、夏枯草、藿香、黄柏、仙鹤草、白花蛇草)联合云南白药灌肠治疗溃疡性结肠炎合并出血6例,显效4例,有效2例,总有效率100%。徐子亮[7]用自制溃结康(黄柏、白头翁、紫草根、蚤休、生黄芪各15 g,诃子9 g,罂粟壳3 g,加水250 mL,煎取100 mL,再加入白及粉、青黛粉各10 g,调成糊状)灌肠治疗30例,治愈23例,好转7例,治愈率76.7%,有效率为100%。

    张林祥等[8]按中医辨证分型,湿热蕴结型内服方(黄连、葛根、黄芩、地榆、茯苓、白术、银花炭,丹参、枳壳、甘草),灌肠方(黄柏、白头翁、青黛、五倍子);治疗溃疡性结肠炎60例,与西药组(口服柳氮磺胺吡啶,强的松SASP生理盐水灌肠)38例对照,显效率分别为96.7%和73.7%,治疗组明显优于对照组。黄解申等[9]采用益气解毒中药内服配合自拟连翁汤保留灌肠治疗非特异性溃疡性结肠炎66例,并与西药组(口服柳氮磺胺吡啶片4 g/次,4次/d,甲硝唑片0.4 g/次,3次/d,同时以地塞米松5 mg加生理盐水100 mL保留灌肠,方法同治疗组)60例进行比较,治疗组临床效果明显优于对照组(P<0.05)。毕湘杰等[10]用益气健脾、清热燥湿之法组成健脾清肠饮,配合中药灌肠,结果36例中基本治愈19例,显效11例,好转5例,无效1例,总有效率97.2%。

    2.1.2  淤阻肠络型

    证候：下利日久，便下粪少，大便时稀时干，便后不尽，夹有粘冻或黯血，或下血色黑有光如漆，腹部刺痛，痛有定处，以左侧少腹为多，按之痛甚。可扪及条索状淤块，面色暗滞，舌边有淤斑或舌质暗红，脉沉涩。

    病机：叶天士云:“初病湿热在经,久病淤热入络。”“其初在经在气,其久入络入血”,所谓“久主络”。病久入络,湿热、寒凝等邪壅塞肠络,气血与之相互搏结,肠道传导失司,损伤肠络,气滞血淤而发病。故王清任《医林改错》云:“腹肚作泻,久不愈者,必淤血为本。”淤血不去，新血不生，气血难续，正气愈虚，遂病程迁延，缠绵难愈。

    治法：化淤通络、止痛止血。

    方药：梁启明等[11]采用自拟中药保留灌肠基本方(黄连、黄芩、白芷、菖蒲、白及、锡类散等)治疗溃疡性结肠炎46例为治疗组,对照组口服柳氮氨磺胺吡啶,1 g/次,4次/d,1个月为1个疗程,一般连用2个疗程。结果:治疗组总有效率93.5%,对照组总有效率85%。两组有效率有显著性差异(P<0.05)。吴滇[3]以中药保留灌肠为治疗组,基本方:炉甘石、白芷、当归、枯矾、地榆、甘草、白术各10 g,红藤30 g,白芨15 g,锡类散1.2 g。气滞血淤型加木香、丹参各10 g,乳香6 g。以口服柳氮磺胺吡啶为对照组。结果从临床症状、钡灌肠、纤维肠镜疗效分析,治疗组均优于对照组。吴宗辉等[12]采用复方丹参注射液保留灌肠治疗溃疡性结肠炎43例,治愈30例,有效11例,无效2例,总有效率95.3%,丹参素是其主要成分,具有活血化淤,改善微循环,提高机体特异性及非特异性免疫的功能。张林祥等[8]采用内服方(炒白术、云苓、陈皮、赤芍、白芍、丹参、柴胡、地榆炭、甘草),灌肠方(赤石脂、蒲黄、白及、青黛、枯矾)，疗效显著。

    2.1.3  脾肾虚弱型

    证候：黎明之前，脐周作痛，肠鸣即泻，泻后则安。大便稀薄，多混有不消化食物，形寒肢冷，四未不温，腰酸膝冷，疲乏无力，小便清长或夜尿频多，舌质淡胖，多有齿痕，脉沉细无力。

    病机：明·张介宾《景岳全书·泄泻》云:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主。今肾中阳气不足,则命门火衰……阴气极盛之时,则令人洞泄不止。”“脾弱者,因虚所以易泻,因泻所以愈虚,盖关门不固,则气随泻去,气去则阳衰,阳衰则寒从中生,固不必外受风寒,始谓之寒也。”可见脾胃功能障碍在溃结发病中具有重要地位。肾阳与脾阳密切相关,命门之火能帮助脾胃腐熟水谷,助肠胃消化吸收。如久病损伤肾阳,或年老体衰,阳气不足,脾失温煦,运化失常而成本病。

    治法：健脾温肾止泻。

    方药：吴滇[3]以中药基本方保留灌肠为治疗组,脾肾阳虚型加制附片6 g,诃子肉、补骨脂各10 g;肝郁脾型加防风、白芍各10 g,陈皮6 g。以口服柳氮磺胺吡啶为对照组。结果从临床症状、钡灌肠、纤维肠镜疗效分析,治疗组均优于对照组。有学者采用内服方(党参、白薯、茯苓、陈皮、白芍、当归、黄芩、甘草、升麻),灌肠方(黄芪、吴茱萸、五味子、白及、丹参),治疗溃疡性结肠炎60例为治疗组,与西药组(口服柳氮磺胺吡啶,强的松SASP生理盐水灌肠)38例对照,显效率分别为96.7%和73.7%,治疗组明显优于对照组[8]。

    2.1.4  肝郁脾虚型

    证候：腹泻，或便秘和腹泻交替发作，时作时止，每因恼怒而发作或加重。发作则腹痛欲泻，泻后痛减，矢气频作，大便溏薄，黏液较多，时夹脓血，日行3～4次，左少腹坠胀或里急后重，伴纳差，胸脘痞满，噫气不舒，性情急躁等。舌质红，苔薄白而腻，脉弦。

    病机：《素问·举痛论篇》曰:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄。”《素问·调经论篇》亦曰:“志有余则腹胀飧泄。”肝喜条达而恶抑郁,平时脾胃素虚,复因情志影响,忧思恼怒,精神紧张,可导致肝气郁结,横逆犯脾,导致脾失健运,运化功能失常,湿滞肠胃,日久气血壅滞,损伤脉络而化为脓血而便下赤白黏液。正如《景岳全书·泄泻》所云:“盖以肝木克土,脾气受伤而然。”

    治法：抑肝扶脾、理气化湿。

    方药：吴滇[3]以中药基本方保留灌肠为组,肝郁脾型加防风、白芍各10 g,陈皮6 g。以口服柳氮磺胺吡啶为对照组。结果从临床症状、钡灌肠、纤维肠镜疗效分析,治疗组均优于对照组。李实山等[13]应用痛泻要方加减口服及灌肠(党参、青黛、白及、吴茱萸、丹参、黄芪)治疗溃疡性结肠炎414例,2个疗程后,治愈276例,好转104例,无效34例,总有效率91.8%。

    2.2  灌肠操作要点  保留灌肠的方法很多,临床证实,中药保留灌肠是治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎的有效方法[14]。

    2.2.1  药液保留时间  灌肠液在肠道内保留时间的长短直接影响治疗效果[15]。研究表明灌肠液在肠道内存留2 h才能达到治疗效果,6 h以上效果最好[16]。因此,郭红先[17]在灌肠液中加入2%普鲁卡因以尽可能地延长药液在结肠内的保留时间,最大限度地提高药物的生物利用度。据观察，中药灌肠液内加入不同西药进行直肠高位滴入保留灌肠法后，药物在结肠内保留时间有差异。结果发现纯中药灌肠液易刺激肠道、增加肠蠕动，保留时间短；加入奴夫卡因或丁卡因后使肠蠕动减慢，延长了药物保留时间[18]。

    2.2.2  导管插入深度  中药深部给药法实际是一种全结肠保留灌肠。此种给药途径以维持肠腔药物浓度及肠系膜血药浓度为目的，讲究药物弥散面积与扩散系数，保留时间越长疗效越好。然而传统保留灌肠仅作用于直肠药物，很难达到乙状结肠以上部位。为此张景岚[19]将肛管插入深度由原来15～20 cm改为30 cm,结果无论是保留时间还是治疗效果都明显优于对照组。将肛管插入深度增至30 cm,肛管位置达乙状结肠中段,避免刺激直肠引起排便反射，使药液在肠内保留时间显著延长。随着先进仪器的应用，我院对乙状结肠以上部位的溃疡性结肠炎常采用结肠透析器行高位保留灌肠，使药液直达病灶，增加药物接触面积，从而提高疗效。

    2.2.3  药量  灌肠液的多少要因人而异，如病变部位距肛门较近，范围较小，则灌肠液宜少，相反如病变范围较广泛，则灌肠液宜多些，但也不能灌的大多，否则反不易取得应有效果。一般以每次100～150 mL为宜。对高位病灶患者，药量可酌情加至200 mL左右；注意药量应由少渐多，根据患者的适应能力，逐渐加量。

    2.2.4  药液温度  比较接近肠腔温度的灌肠液,可减少药物对肠道的冷刺激,增加局部血液循环,容易使灌肠液被肠道黏膜吸收,高于直肠局部温度3℃～4℃的灌肠液可刺激直肠黏膜,灌肠后引起立即排便,不利于药物保留。而低于34℃时可使肠蠕动减弱,张力降低,不利于药物吸收。保持灌肠液的恒温,可减少药液对肠道黏膜的冷刺激,灌肠后以患者感觉下腹部温暖、舒适、无便意为宜。因此,适宜的灌肠液温度是延长灌肠液在肠腔中长时间停留的首要条件[17]。一般而言，药温应保持在37～39℃，但应因人、因时做适应性变化。如冬季、虚寒性患者温度应偏高，可在40℃左右；夏季、湿热阻滞型患者温度应偏低，可在36℃左右。

    2.2.5  疗程  笔者认为，治疗初期应早晚各灌肠1次，两周为1疗程，每疗程间隔3 d。疗程的长短与复发率的高低有很大关系，因此在治疗过程中，当取效果后，仍须坚持一段时间。一般在用药2～3个疗程后，逐渐减少灌肠的次数，由原来的每日2次改为每日1次或隔日1次、每周2次，直至半年左右再停用。

    3  结  论

    中药保留灌肠用于治疗结直肠及其系膜的病变能够使局部保持较高的血药浓度，在降低用药剂量、减少副作用的同时提高疗效。特别是对年老体弱、同时患有消化系统疾病、不宜口服药物的患者,具有重要意义。张友安[20]观察了中药不同使用途径对慢性溃疡性结肠炎活动期的疗效,共73例患者,均用自拟中药方分别口服、灌肠、口服加灌肠给药,治疗1个月,结果疗效高低依次为口服加灌肠组、灌肠组、口服组。因此，我们认为中药内服与灌肠结合,使整体与局部治疗相结合,更符合本病的特点,提高治疗效果。

    目前中药灌肠液之方药繁多，为医生的经验方，尚缺乏中药灌肠的诊疗规范。本文从辨证论治出发，对各验方进行分类整理，希望能起到抛砖引玉的作用。另一方面，灌肠液临用配制，多为中药煎剂或中成药稀释剂，在药物的合理配伍、提取方法、药液的澄明度、黏度对疗效的影响方面缺乏必要的药剂学研究，更缺乏严格的质量控制标准。有必要对其加强在药剂学方面的研究，形成统一的新产品开发计划，提供优质的市场流通品种[21]。

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