高碘地方性甲状腺肿研究进展

　　1980年，我国在河北省渤海湾海滨发现了高碘地方性甲状腺肿［1］，1983年，于志恒在高碘甲状腺肿综述中作了较系统的论述［2］。此后十几年来，在这个病的流行范围、临床与化验室检查、并发疾病、发病机理以及高碘对儿童智力影响等方面已取得重要进展。现根据国内外主要进行综述。

　　1　流行病学

　　1.1　国内:1983年之前，我国高碘地方性甲状腺肿（以下简称高碘地甲）仅见于河北与山东省的渤海湾海滨和新疆自治区的奎屯乌苏山前倾斜地带，其流行情况，在高碘甲状腺肿综述中已作了叙述。

　　1983年，河北省在较大范围内进行了高碘地甲的调查［3］，证明在属平原地带的，保定地区的新城、雄县；廊房地区的永清、固安县以及邢台地区广宗和威县；山东省［4］，亦在属于平原地带的梁山，德州等县低洼盐碱地区发现了高碘地甲病。这些平原地区的高碘地甲病与滨海不同的是，由于浅层高碘水所致,而且基本以村为单位，散点式存在，不像渤海湾海滨那样可以乡连乡、县连县地形成大片的病区。

　　除去河北山东外，钱启东报告了位于内陆地区的山西省孝义县的高碘地甲病［5］，病区处于盐碱低洼地带，系由于饮用浅层高碘水所致,水碘均值为533.8μg/L，尿碘中位数为2 428.5μg/g.Cr，甲状腺肿大率为32.54％（3 466人）；刘德润报道［6］，在山西省晋中盆地十来个县的部分乡镇中存在高碘地甲病。1993年，王永臣等报告［7］在位于黄河下游的滩区—河南前台县发现高碘地甲病，源于饮用浅层高碘水，水碘均值为1 059.8μg/L，尿碘中位数为924.9μg/L，学生甲状腺肿大率为22.4％（367人）；1994年，赵福生等报告［8］，内蒙古土右旗发现了水源性高碘地甲病，水碘范围为380～1 757μg/L，尿碘中位数为1 151.7μg/g.Cr，甲状腺肿大率为10.84％（2 712人）。1997年，赵金扣等报告了江苏省丰县与沛县的高碘地甲病［9］，同样源自浅层高碘水。丰县的华山乡，水碘范围为520～1 875μg/L，尿碘中位数为931.5μg/L，学生甲状腺肿大率为23.90％（197人）；沛县的张家乡，水碘范围为397.0～6 403.3μg/L，学生甲状腺肿大率为15.50％（559人）。这样从1979～1997年，我国已先后有河北、新疆、山东、山西、河南、内蒙古及江苏7个省和自治区发现了水源性高碘地甲病，水碘范围为228.8μg/L（黄骅县东高头）～6 403.0μg/L（沛县）尿碘范围为912.0μg/g.Cr到2 780μg/g.Cr，甲状腺肿大率范围为16.2%～60.6%。另外，安徽太和县亦存在高碘水地区，人群中尿碘亦高但尚未发现高碘地甲病。

　　1.2　国外：国外关于高碘地甲病的报告较少，日本是碘摄入量很高的国家。60年龄Suzuki H曾报告北海道居民因食用昆布引发了高碘地甲病［10］。1993年Nagataki S报告［11］，京都、北海道、东京、大阪与名古屋的大学生中，尿碘范围为739～3286μg/L,学生甲状腺肿大率为8.9％（935人）。弥漫性甲状腺肿为7.2％，结节性甲状腺性肿为1.7％。碘的主要来源是海藻类食品，如一碗海带鲜汤约含碘5mg,以海藻胶为原料制成之口香糖亦含碘不少。

　　美国本是个地方性甲状腺肿广泛流行的缺乏碘的国家［12］，自20年代初即供碘盐，碘（KI）与盐的比例为1∶10000，但只限桌盐，且市场同时出售非碘盐。但除碘盐外，在动物饲料，食品工艺,食品消毒，化学中广泛用碘，所以70年代Basket研究组估计，美国男性成人每日碘摄入量在500～1 000μg之间，并有加速上长的趋势。根据在密芝安、肯塔基州等五个地区的调查：尿碘均值为452μg/g.Cr，甲状腺肿患病率为6.8％；但与过去不同的是：不是尿碘水平越低的人群中甲状腺肿患病率越高，而是尿碘水平越高的人群中甲腺肿患病率越高。如密芝安州蒂肯西，尿碘为535±193μg/g.Cr。甲肿患病率为9.8％；而佐治亚州萨凡那，尿碘为344±213μg/g.Cr,甲肿率只为4.4％；同时有甲状腺肿者尿碘均值也都高于无甲状腺肿的配对对照组。这就提示美国现存的甲状腺肿可能主要是高碘甲状腺肿，是由碘盐和多种途径混入食物中的碘共同形成的。

　　在第三世界国家，Mecullagh等在新内亚用碘化油防治甲状腺肿研究时发现［13］，患病率低的儿童中于注射碘化油后，甲状腺肿患病率增高，而且10岁以上的女性十分显著，在伊朗和伊拉克亦有用碘化物防治地甲病过程中学生甲状腺肿大率升高的报道。

　　2　高碘地甲病的临床表现

　　2.1　甲状腺形态［14］：高碘甲肿与缺碘甲肿在外观上几乎无任何不同，但触诊时高碘甲肿比较硬实一些。解剖出的新鲜甲状腺：高碘者呈浅灰白色，触感韧实；而缺碘者外观鲜红，质地软，二者极易区别。

　　在光镜下［15］，高碘甲肿的滤泡腔显著扩张，滤泡腔间的间隙狭小，毛细血管稀少，有的滤泡互相融合形成巨形滤泡，滤泡腔内充满浓厚深染的胶质。滤泡上皮细胞呈单层，形状扁平、核小浓染，组织相属于胶质甲状腺肿。在电镜下：则见扩大的滤泡腔内充满密度高的胶质。上皮细胞扁而薄，细胞器成团存在。胞核呈梭形，有的已破裂坏死，内质网扩大，线粒体减少。基质不均匀，嵴有的清楚有的模糊。细胞内溶酶体减少，有胶质滴。滤泡上皮细胞游离细微绒毛即少又较短，细胞连接复合体少。

　　2.2　甲状腺激素：在我国高碘区进行的调查证明，血清T4、T3与TSH高碘组与对照组无显著差异,不同地区之结果大体一致。在高碘地区从未出现过像缺碘地区那种T4低，T3高，TSH高的现象。1991年，陈新华等在河北省渤海湾滨海高碘区的调查显示［16］，高碘组与对照组相比较，血清T3，FT3，T4，FT4，TSH与rT3均无显著区别，但高碘各项激素水平高于或低于正常范围之百分比都高于对照组，特别是血清FT4与FT3升高的百分比则显著高于对照组（P＜0.01），提示高碘使甲状腺激素之分泌发生了改变。

　　在动物实验中几乎都是高碘组血清T4高，低碘组血清T4低［17］，而且从低碘到高碘有随碘摄入量增加血清T4水平也升高趋势，而且高碘组的血清T4都显著高于低碘组（P＜0.01）。血清T3则与T4相反，高碘组低于低碘组并有碘摄入量越高T3水平越低的趋势，但不像T3那样显著。

　　2.3　甲状腺吸131碘率与碘摄入量的关系：甲状腺吸131碘率与碘的摄入量成反比，所以我国各个高碘区甲状腺吸131碘率普遍很低，主要决定于尿碘水平［3］。如河北晋县，尿碘为130μg/g.Cr时，甲状腺吸131碘率为30.25％；东光尿碘197μg/g.Cr时，吸131碘率为24.28％；永清尿碘为496μg，吸碘率为12.86％；新城尿碘1 066μg，吸碘率为8.80％；广宗尿碘为1 472μg，吸碘率为6.60％，而江苏徐州碘为1 920～1 961μg/L时，吸碘率低到5.02％。我国高碘地甲病区人群的尿碘都在1 000μg/g.Cr以上，所以甲状腺吸131碘率都在10％以下。

　　甲状腺吸131碘率的第二个特点是峰值前移。1983年，杨英奎在山东高碘区已观察到甲状腺吸131碘率峰值前移［18］。1985年，陈新华在河北高碘区观察到［19］，高碘组（456例）甲状腺吸131碘率峰值前移者为34.0％，而对照组峰值前移者只为1.75％，二者差异显著。

　　2.4　尿碘水平：尿碘是反映碘摄入量的基本指标，所以尿碘值是确定高碘甲状腺肿的必备指标。医学界曾长期认为，甲状腺肿的基本原因是缺碘；流行病学调查更证实，碘摄入量越少甲状腺肿患病率就越高，碘摄入量与甲肿患病率成反比关系。但自70年代末迄今我国已在7个省和自治区的高碘区，特别是河北、山东两省进行了大范围的尿碘调查，尿碘值范围为912～2 780μg/g.Cr，大多数尿碘值在1 000μg/g.Cr以上。进入90年代，尿碘值改以μg/L进行表达：王永臣等在河南黄河下游滩区调查的尿碘中位数为924.9μg/L；赵金扣等在江苏丰县之调查尿碘为931.5μg/L，如果折合成每日尿碘值，或每克肌酐尿碘值亦都在1 000μg/L以上。

　　于志恒等［20］，根据在河北、贵州、山东三个省的缺碘、“适碘”、高碘地区的19个居民点49 130人口的调查中发现，水碘、尿碘水平与甲状腺肿患病率呈“U”函数关系：当尿碘低于50μg/g.Cr时，尿碘值与甲状腺肿患病率成反比关系，这是缺碘甲状腺肿的特征，“50μg/g.Cr” 也正是国际公认的地方性甲状腺流行的起点；尿碘超过50μg/g.Cr到400μg/g.Cr，甲状腺肿患病率降至很低，但到尿碘超过500μg/g.Cr之后，随尿碘的增加，甲状腺肿患病率显示逐渐上升，即尿碘与甲状腺肿患病率成正比例关系，这正是高碘甲状腺肿的特征。当尿碘达到800μg/g.Cr时甲状腺肿患病率为5％，这就是高碘地甲病的标准了。这个研究揭示，尿碘水平和甲状腺肿患病率具有双相性；有下线与上限两个阈值，其范围是50～800μg/g.Cr，当尿碘低于50μg/g.Cr时，碘越少甲肿患病率越高，即通常所说缺碘甲状腺肿，而尿碘高于800μg/g.Cr时，尿碘越高则甲肿患病率越高，这就是高碘地甲病，而在缺碘地甲病起点与高碘地甲病起点亦即两个阈值之间，患病率在5％以下的甲状腺肿则属于散发性甲状腺肿。这就比较完整地解释了碘和低碘甲肿，高碘甲肿以及散发性甲肿的关系。

　　2.5　高碘地甲病的消长：我国渤海湾的高碘地甲病是于70年代开发大港油田时给当地居民开凿深井水代替浅井水所造成的。深井水比原来浅井水除去含碘多外查不出其它可致甲状腺肿的原因，而且在动物实验中不论用深井高碘水或加入等量KI的蒸馏水均可反复引起来亨鸡或小鼠的甲状腺肿。这种甲状腺肿的消长趋势如何？于志恒等曾观察到［21］，随着引用深井高碘水时间的延长，甲肿患病率增高。如河北黄骅县张巨河大队的2 889名居民中，1978年饮用浅井水，水碘为34.5μg/L，甲肿率为2.83％，该年改饮深井高碘水后，到1979年检查时水碘为306.5μg/L，甲肿率升至9.87％；而到1981年，水碘为450μg/L，甲肿率则为19.8％。杨英奎观察到［18］，在山东省水碘值为1 200～1 430μg/L的几个居民点，随饮用高碘水时间的延长甲肿率有明显升高：如东留屯饮用高碘水一年甲肿率为13.5％，北鄂村饮高碘水3.5年，甲肿率为39.9％，河南村饮用高碘水13年，甲肿率为58.9％。但1989年，林希庭在河北省黄骅县，对于志恒等1978年调查的高碘村进行了复查［22］，在水碘基本未变的情况下，而居民甲肿率由28.36％下降至15.25％，该作者认为水源高碘区甲状腺肿可随着时间的延长人体适应性的增强能逐渐减弱。但在这个工作中，深井水中的含碘量的确变动不大，可是尿碘则1978年的2 241.73μg/g.Cr降至1988年的1 327.07μg/g.Cr，这可能是1978年时当地点蟹虾等价钱很低，居民食用海产品多；而到1988年鱼蟹虾的价钱已经很贵，居民已很少食用海产品之结果。所以可认为高碘地甲病之消长并不决定于饮用（或食用含碘食品）高碘水的时间，而是决定于摄入碘量的多少，具体指标是尿碘值的高低，例如杨英奎观察到［23］，山东庆云县当饮用含碘934.6μg/L水时，居民甲肿率为20.44％，而当改饮含碘76.8μg/L之水半年后，甲肿率下降至10.22％；王建国等在河北新城县观察到［24］，水碘559μg/L，尿碘1 083μg/g.Cr时，学生肿大率为29.03％，当改饮含碘18.0～44.0μg/L的水4年后，尿碘降为109.7μg/g.Cr，学生甲状腺肿大率降至4.95％。

　　3　高碘地甲病的发病机理

　　医学界通常对高碘甲状腺肿发病机理的解释是［25］，机体摄入高碘后高碘抑制了甲状腺合成或释放甲状腺激素的作用，因而导致了血循中甲状腺激素特别是T4的降低，从而反馈性地促进脑垂体分泌TSH，在TSH的持续刺激下，甲状腺组织增生肥大形成了甲状腺肿。如事情果真如此，则在临床观察和实验研究中，必然会出现下述一系反应。

　　3.1　高碘组人群和动物血液中应有血清T4减少而TSH增高的变化：如前所述在我国高碘地区人群中并未发现血清T4减低和TSH增高现象，而在动物实验中则证明，血清T4不是减低而是增高，这就使传统的发病机理缺少了基本的依据。

　　3.2　甲状腺组织应有受TSH刺激后的增生增殖现象：但人体高碘甲状腺肿看不到细胞血管增生增殖的现象，基本上是滤泡腔充满胶质的胶质性甲状腺肿；在动物实验中，不论从光镜、电镜下都可看到高碘甲状腺肿呈现上皮细胞扁平，滤泡腔内充塞胶质，增生增殖停滞的组织相，这就从组织形态学上反驳了上述发病机理。

　　3.3　甲状腺激素应该有效：如果高碘甲状腺肿是由血清T4降低而引起，则接受T4防治时，甲肿应该缩小或消失，可是朱惠民等［26］用甲状 腺素（T4）防治高碘甲状腺肿时，甲状腺肿并未减轻，表明T4对高碘甲状腺肿治疗无效这就从“治疗实验”方面也反驳了传统高碘甲状腺肿的发病机理。

　　3.4　高碘地甲病发病机理的新解释：在证明传统的发病机理的缺少论据的情况下。于志恒等提出关于高碘地甲病形成的新解释［27］。他们认为高碘地甲病是机体本身的一种保护机制。因为碘是合成甲状腺激素的必需原料，缺少碘可对人类造成严重危害，所以在高碘条件下，人体便自发地存贮碘，一旦碘缺乏时就动员出来供人体需要以防止碘缺乏病的发生，这就像在食物丰富时相当多的人就多进食物，因而出现较多的胖子一样。人体内，甲状腺是碘的重要的贮藏场所，在高碘环境下人们摄入高量的碘，除由肾脏排出相当多的碘外，甲状腺也从血循环中吸入较多的碘，这些碘以胶质形态（包括I?、T2、T3、T4）存贮于甲状腺滤泡腔中。当甲状腺持续吸入较多的碘，滤泡腔内的胶质逐渐增多，以致滤泡腔内的胶质逐渐增多，以致滤泡腔被充塞扩大，甲状腺的重量和体积都超出正常范围时就形成了高碘甲状腺肿。如果说缺碘甲状腺肿是由于制造甲状腺激素的甲状腺细管和血管等“生产车间”扩大而形成的话，那么高碘甲状腺肿就是由储存甲状腺胶质“仓库”扩大而形成。

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