致心律失常性右室心肌病
致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)是一种原因不明的心肌疾病,病变主要累及右室(RV),以RV心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替为特征。临床主要表现为室性心律失常或猝死,但亦可无症状［1～4］。生前不易作出临床诊断。近20年来,国外对本病的研究取得了较大进展,在国内也日益受到重视。
1.ARVC的概念
ARVC在中曾被称为羊皮纸心、Uhl氏畸形、RV脂肪浸润或脂肪过多症、RV发育不良、致心律失常性右室发育不良(ARVD)、RV心肌病、ARVC,以后三种使用较广泛,法国学者多使用“ARVD”,意大利学者多使用“ARVC”。文献中,一些ARVC常被描述为Uhl畸形,两者须加以鉴别。Uhl畸形是真性先天畸形，为先天性RV肌完全缺如,心室壁薄如纸,仅存心内膜和心外膜,婴幼儿多见,常早年死于充血性心力衰竭。而ARVC多见于成年人,临床主要表现为室性心律失常或猝死,RV心肌非先天性缺如,而是灶性或弥漫性地被脂肪或纤维脂肪组织代替,可累及左室,是一种进行性心肌病［1,5～8］。在病和法医学上称之为脂肪心或心肌脂肪浸润［7,9］。
2.病因发病机制
个体发育异常学说 该学说认为RV心肌缺损系RV先天性发育不良所致,形态学上呈类似Uhl畸形的羊皮纸样外观。据此,本病应是一种先天性大体心脏结构异常。支持这种观点的人,将ARVC称之为RV发育不良［8,10］。
退变或变性学说［4,8,11,12］ 该学说认为RV心肌缺损是由于某些代谢或超微结构缺陷引起的进行性心肌细胞变性坏死的结果。心肌萎缩消失与Duchenne肌营养不良和Becker慢性进行性肌营养不良的骨骼肌萎缩病变类似。遗传学研究已证实本病为常染色体显性遗传病,其基因缺陷位于14q23-q24,可能牵涉到所含的β-膜收缩蛋白(β-spectrin)和α-辅肌动蛋白(α-actinin)基因突变。
炎症学说 认为心肌被脂肪组织代替是慢性心肌炎引起的后天性损伤(炎症、坏死)和修复过程演进的结果［8,10］。一些研究发现,病灶处有淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化改变,其发病机制可能牵涉到感染和免疫反应［8,13,14］。最近的研究还发现,ARVC的心肌细胞坏死可能是一种由遗传决定的程序性细胞凋亡,可导致心肌细胞进行性丧失而被纤维脂肪组织代替［8］。
3.病理变化
尸检所见,病变呈灶性或弥漫性,主要累及RV前壁漏斗部、心尖部及后下壁,三者构成了所谓的“发育不良三角”。RV多呈球形增大,心腔扩张,可伴室壁瘤形成［1,15］。切面心壁肌层变薄,可见层状、树枝状或云彩状分布的黄色脂肪浸润区。部分病例(20%～50%)病变可累及室间隔和左室。心瓣膜及冠状动脉等无形态异常［7～9,14～18］。镜下以RV肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替为特征。脂肪组织呈条索状或片块状浸润、穿插于心肌层,残存的心肌纤维萎缩,呈不规则索团状,与脂肪组织混存［1,7,15～17］。部分病例可见灶性心肌坏死、炎症反应及纤维化改变［13,14,16］。病变程度多为Ⅱ～Ⅲ级特别是心脏固有神经和传导系统受累,是造成心电不稳定和致死性心律失常的病理学基础［7］。
4.临床表现
室性心律失常 是ARVC最常见的表现。以反复发生持续或非持续性室性心动过速(VT)为特征,可从室性早搏到VT甚至心室颤动,VT为左束支阻滞型。情绪激动或劳累等可诱发VT,非VT发作期,患者可有渐进性心悸、气短和晕厥等症状［2,15,18～23］。
心脏性猝死 部分患者以猝死为首发症状,多为≤35岁的青年人,生前多无症状,貌似健康,能从事体力活动。情绪激动和剧烈运动等可诱发猝死。如Corrado等报告的22例运动员猝死,其中6例系ARVC患者,均在运动中猝死,但有些猝死亦无明显诱因。少数病例有猝死家族史［7,8,16,21］。
右心衰竭 表现为不明原因的充血性心力衰竭。患者年龄多在40岁以上。伴严重左心受累者可发生全心衰 竭,病变呈弥漫性酷似扩张型心肌病,两者鉴别困难［2,5,8,14,15］。
隐匿型 多为ARVC早期,病变较轻。患者多为青壮年,无临床症状,体检结果可正常,偶见不明原因的右心增大［2,8,15,20］。
5.实验室检查
X线胸片 心脏正常或增大,轮廓呈球形,肺动脉流出道扩张,左侧缘膨隆,多数患者心胸比率≥0.5［15,17,22］。
心电图和信号平均心电图 ①窦性心律时常呈完全性或不完全性右束支阻滞表现。右心导联出现右室晚激动波(epsilon波)。T波倒置。②发作VT时,QRS波呈左束支阻滞图形,常伴有电轴右偏。③心室晚电位检出率高［8,15～17,19,20,24～26］。
电生理学检查 对有自发性VT史的患者,大多数程序电刺激可诱发单形性或多形性持续性VT,呈左束支阻滞图形。部分可见碎裂电位［8,19～21,23］。
超声心动图 ①RV扩大,流出道增宽。②RV运动异常或障碍,舒张期呈袋状膨突或呈室壁瘤样改变。③RV节制带结构异常,肌小梁紊乱［3,15,17,19］。
心血管造影 显示RV扩大,伴收缩功能降低或运动障碍,室壁膨突,造影剂排泄缓慢,射血分数(EF)减少。放射性核素血管造影对判断RV的病变特征、范围及其解剖学定位和左心受累情况,具有敏感性高,特异性强等优点［15，18，23，27］。
心导管检查 右房和左、右室压力正常或升高。右房压力可升高,重者可超过肺动脉舒张压。心脏指数减小。左室受累者舒张末期压力稍高,容积指数增大,伴左室EF减少［6,15,17］。
束CT 可显示①RV扩大,游离壁呈扇贝形图象,心内膜下低衰减的肌小梁横过右室腔清晰可见。②能直接显示心外膜脂肪和心肌内脂肪浸润程度。③可显示左室受累的各种形态异常［22,28］。
磁共振显像 可精确测定RV各种形态和功能改变以及左室受累情况。可鉴别正常心肌与脂肪或纤维脂肪组织［4,8,29,30］。
心内膜心肌活检 是确诊ARVC的有效方法。活检取材部位应是病变最常累及的RV游离壁。但由于该处心壁变薄,质脆而软,有发生穿孔的危险,故应在超声心动图引导下进行,并应有相应的心外科作后盾［8,21,31］。
6.诊断
ARVC的诊断主要根据①相关病史:如既往史、家族史和家族中有无早年(≤35岁)猝死者。②可疑征兆:注意运动后有否心悸、频发室性早搏、发作性晕厥等。③临床表现:主要是不明原因的心脏增大和室性心律失常。④各项实验室检查结果。在排除其他各类心脏病和各种胸、肺疾病后,临床可诊断本病［8,15,20,21］。
7.
药物治疗 可选用Ⅰ a、Ⅰ c或Ⅲ类抗心律失常药和β受体阻滞剂。视病情可单独应用,也可联合用药。应用β受体阻滞剂可减少猝死的危险［15,20,21］。
非药物治疗 ①导管射频消融术。②植入型心律转复除颤器(ICD):对反复发作和/或药物无效VT患者,能可靠终止致死性心律失常,改善长期预后,明显优于药物或其他疗法［32,33］。③手术治疗:适用于药物治疗无效的致命性心律失常患者。视病情可施行RV切开术、RV局部病变切除术、心内膜电灼剥离术和RV离断术［15,33］。④心脏移植:对难治性反复性VT和顽固性慢性心力衰竭患者,作心脏移植是最后的选择［8,33］。
据报道,＜20岁的ARVC患者猝死发生率较高,其中部分是运动员［21］。运动对ARVC患者是猝死的危险因素,这种患者不能参加竞技性运动［16］。为防止猝死发生,Daliento等［21］提出了以下方案:①限制患者的体力活动;②搜集和鉴定患者的家族史;③通过有创或无创性技术,对患者心电不稳定的进展情况进行监测;④对持续性VT或可诱发VT的患者,应给予抗心律失常药物治疗。
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