乙型肝炎疫苗的研究进展
摘要 本文综述了近年来国外乙型肝炎疫苗的研究进展，对乙型肝炎疫苗在高危人群的保护、免疫保护期以及加强接种的策略，疫苗的联合应用，无（低）免疫应答的原因以及对策，DNA疫苗等热点问题进行了详细的阐述。
自从Krugman 1970年获得最早的乙型肝炎（HB）疫苗后，各国相继利用无症状HBsAg携带者的血浆，提取HBsAg制备乙型肝炎疫苗，但从感染者的血液获得免疫原不是一种疫苗常规制备的途径，其来源有一定的限制，制备成本高，且理论上有受不洁血液感染的可能，近年来渐被重组疫苗所代替，重组疫苗是与人无关的生物制品，是将编码诱导保护性免疫应答的结构抗原决定簇的病毒基因插入作为表达载体的DNA分子中，然后将载体导入细胞，使之表达编码病毒抗原的基因。重组乙肝疫苗1986年开始获准使用，由于其价廉、安全、制备容易且可大批量生产，至今已渐取代血源疫苗，多个现场试验表明重组乙肝疫苗与血源疫苗的应答率近似且其表面抗体几何均数滴度（geometric mean titer, GMT）无明显的差异性。目前，世界上常用的重组疫苗主要有：美国Merck sharp&Dohme(MSD)公司生产的Recombivax-B疫苗（YDV，HB-vax-DNA），比利时Smith kline Beecham（SKB）生物制品公司的Engerix-B疫苗，法国Pasteur-Merieux研究所的Gen-Hevac b疫苗等。虽然人群接种HB疫苗已获得较好的免疫效果，有些问题仍有待探索，例如对高危人群的保护，免疫保护期以及加强接种的问题，疫苗联合应用，对无（低）应答者如何处理、DNA疫苗等，现就以上热点问题作一综述。
高危人群的免疫策略
高危婴儿
一、早产儿和低体重儿：以往认为早产儿和体重儿对疫苗应答低于足月产儿，但最近一项大样本的研究得出相反的结果，Belloni[1]对1727名足月产儿和241名早产儿（＜38周＝接种HB疫苗后的免疫应答进行研究，显示低体重儿（＜2500g）与早产儿的抗体保护率和GMT水平与足月儿无明显的差异。
二、母亲HBsAg阳性的婴儿：母婴传播是婴幼儿HBV感染的重要途径，HbeAg（+）母亲的婴儿1年内大部分均感染HBV，其中85%～90%将成为无症状HBV携带者，HBsAg(+)/HBeAg（+）母亲出生的婴儿在24小时内开始HB疫苗方案（0、1、6月）保护率可达70%以上，同时注射抗乙肝免疫球蛋白，保护率可增至92%～95%，多个研究均得出同样的结论。
到高发区短期居住者 由于公务或私人的需要有时必须到HBV高发区短期居住，而HB疫苗的应答相对比较缓慢，有必要探讨一种短期的接种方案，Marchou[2]对270名健康者接种Gen hevac B疫苗，分两组，第1组137名，按0、10、21天接种，第2组133名，按0、28、56天接种，每剂为10μg，两组在1年后各加强1针，接种后28天，第3针后1个月，加强前、后1个月采集血标本检测抗-HBs，显示接种后28天，两组的保护率分别为60.6%和18.0%，GMT分别为25.5和2.4mIU/ml，第3针后1个月保护率分别为70.1%和91.7%，加强前为92.9%和94.8%，加强后1个月为99%和100%，作者提出3周接种法可提供快速持久的免疫保护力，可推荐给将去乙型肝炎高发区的者、士兵、医务人员和维持和平部队等。
免疫保护期以及加强接种的策略
对HB疫苗接种后的长期效果有不同的看法，但一般认为5年内无需加强接种，Miline在新西兰的一项研究显示接种MSD yDV后66个月复查71人，7人抗-HBs＜10mIU/ml，GMT平均为123mIU/ml；Tega[3]在埃塞俄比亚对314名2～14岁接受HB疫苗接种的儿童进行追踪5年，有11%低于保护水平。最近，Bulkow[4]在阿拉斯加，对1595名接种HB疫苗者追踪10年，仅有8.2%的抗体低于保护水平，看来抗体的持续时间更长，而且，有效应答者即使抗-HBs＜10mIU/ml，保护性亦未必完全消失，其B淋巴细胞的免疫记忆仍可存在，10年内复种似无必要。
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联合疫苗的应用
1992年世界卫生组织提出在1997年12月前在HBV感染的高发区把HB疫苗纳入免疫计划范畴。Papaevangelou[5]在泰国对42名健康幼儿接种DTPw（白破百疫苗）加HB四联疫苗，7～15周龄时给首剂，隔2及4月给予第2、3剂，免疫前、后抗-HBs≥10mIU/ml者分别为17.9%和94.9%，GMT分别为12和1175mIU/ml；白喉抗体达保护水平（＞0.11 iU/ml）者为5.1%和97.4%，GMT为0.054和3.689 iU/ml；破伤风抗体＞0.11 IU/ml者为25.6%和97.4%，GMT为0.085和8.262 iU/ml；百日咳抗体GMT为8和61 eU/ml，研究表明DTPw加HB四联疫苗间隔2月接种3剂程序的免疫原性和安全性均令人满意，且无相互干扰现象。Pooverawan[6]在同类的研究中，对接受四联疫苗的儿童在18月龄予加强1针，1个月后免疫保护率达97.8%，1年后达93.9%。最近世界卫生组织的Giammanco[7]主持一项多中心协作研究，用不同的两种接种程序（2，4，6月龄；3，5，11月龄各接种1针）研究DTP-HB疫苗的安全性和免疫应答性，显示两种免疫程序都有较好的安全性和耐受性，且应答率高，皆可推广使用。Salmaso[8]对1237例婴儿进行研究，2、4月龄予口服脊髓灰质炎疫苗加DTP-HB接种，12月龄予DTP-HB疫苗，第3针后1月查抗-HBs仅有13例低于10mIU/ml，明显低于单纯HB疫苗接种组，提出联合疫苗可提高抗体的保护率。此外也有报道重组HB疫苗和DTP-脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）的联合，与麻疹疫苗、黄热病的联合接种的效果和HB疫苗相似，彼此没有相互干扰。Van damme曾对HA和HB联合疫苗（SB）的免疫原性进行评价，在49名成人志愿者按0、1、6的程序接种后6个月时HB血清阳转率达90%，7个月时为100%，且全部对象具有保护水平的HA抗体，可望用于HA和HB高危者。
无（低）免疫应答的因素及对策
目前使用的商售HB疫苗的一些明显的缺点是抗体应答较迟，一部分接种者不产生应答或应答较低。一般情况下，有10%的成人不产生应答，另有5%～10%的接种者抗HBs水平低于100mIU/ml，HB疫苗低应答与许多因素相关，如年龄较大、吸烟、营养不良、肥胖、肾功能衰竭或免疫抑制者，特别是受主要组织相容性复合物（major histocompatibility complex, MHC）和T细胞受体等因素的影响，Holter[9]最近的一项研究表明对HBsAg应答主要在DRB1等位基因，如何提高疫苗的应答水平是当今HB疫苗研究的热点。
剂量 Goldfarb[10]对190名健康的婴儿分别用5μg、10μg的Engerix-B疫苗接种，其保护率一致，但10μg组抗-HBs滴度明显高于5μg组。Glemens[11]对110名在3剂标准程序后低应答和无应答者进行研究，其中低应答者71名，无应答者39名，每隔2月接受20μg engerix-B疫苗1例直至抗-HBs≥100mIU/ml止，结果显示1剂后低应答者93%抗体达100mIU/ml，无应答者为87%，2剂后低应答者100%达100mIU/ml，无应答者为92%，3剂后100%的抗体水平在100mIU/ml以上，作者认为无应答和低应答者实际上是迟缓应答而已，通过增加剂量可能会促使抗体的产生，但尚待进一步研究验证。
佐剂 Traquina[12]对20例狒狒（雄性8例）进行研究，提示MF59佐剂可增强灵长目动物对重组HB疫苗的免疫应答；Tarr[13]利用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子（rhGM-CSF）与重组HB疫苗合用，较单剂量的重组HB疫苗明显增强抗体应答且安全耐受性高；最近WHO公布了一种叫SBAS4[14]的新的佐剂系统，主要是铝盐和单磷酸化类脂A的复合物，在27名志愿者的试验表明较现市售的Engerix-B疫苗有更强的刺激体液免疫作用并能促进HBsAg特异的淋巴组织增生的作用。
HBVS区变异和逃逸变异株 在无（低）应答者中的一个特殊的问题是出现HBV变异株，该变异株不能被疫苗诱导的抗-HBs所中和。Carman等[15]发现乙肝疫苗 接种后出现HBV逃逸变异株以来，HBV变异在导致乙肝疫苗接种后失败中的作用成为肝病界研究的热点之一，多位学者先后报道了HBV s基因区的145、144、129、126等位点的变异，并认为这些变异与疫苗接种后的免疫力有关，He等[16]报道27例HB疫苗免疫失败的婴儿中14例（51.85%）有碱基变异，其中13份标本有氨基酸改变，1份在决定簇的第二环，为第145位精氨酸取代甘氨酸，其余12份氨基酸位点在第一环或其5’端，分别为129（2），126（8），110（4），由于现在使用的疫苗中未包含病毒变异株的基因，故有必要进行进一步的研究，在未来疫苗的配方中应尽可能包含这类病毒株，提高应答率。
重组HB疫苗的改建 Pride[17]报道最近开发的一种新的疫苗对无（低）应答者可能有一定作用，这种称为Hepagene的HB疫苗其免疫原包括S、前S1、前S2等组分，在小鼠C1271细胞克隆，之后接种于黑猩猩，1剂后4周可产生高水平的表面抗体，而且至少持续28～30周，在第3次注射后可足以抑制HBV的感染，且刺激外周血单核细胞（PBMCs）的增殖，刺激强烈的细胞和体液免疫。
DNA疫苗
Wolff于1990年发现DNA免疫后，人们普遍认为一次新的疫苗革命即将来临。DNA疫苗是利用HBV核蛋白（NP）诱导NP特异的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）产生，而区别于血源和重组HB疫苗，由于其易于构建和改造，规模化生产的低廉成本，不能在体内复制，可激活全面而持久的免疫力（包括细胞免疫和体液免疫），诱生的CTL细胞不仅可识别、还可杀伤相应病毒感染的靶细胞，所以还有的作用，具有广阔的前景。DNA疫苗的研究已取得一定的进展，如核苷酸序列包含单链免疫刺激DNA序列（ISS），调控元件以CMV启动子应用最多，基因枪可提高接种效果等，但由于DNA可整合到宿主基因组，有诱发原癌基因活化和抑制癌基因灭活的危险性，且可诱导产生抗DNA或抗自身组织细胞抗体，诱导机体产生特异免疫耐受，故尚未能在人群中使用。
1 Belloni C, chirico G, Pistorio A et al. Acta Paediatr, 1998;87(3):336-336-338
2 Marchou R, excler JL, Bourderioux C et al. J Infect Dis, 1995;172(1):258-260
3 Tega E, horton J, Norden HE et al. Can J Gastroenterol, 1998;12(1):57-60
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6 Pooverawan Y. southeast-Asia J Trop Med Public Health, 1997;28(3):496-499
7 Giammanco G, moiraghi A, Zatti C et al. Vaccine, 1998;16(7):722-726
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9 Holter T, meyer CU, Notghi A et al. Hum Immunol, 1998;59(4):212-218
10 Goldfarb J, medendorp SV, Garcia H et al. Pediatr Infect Dis J, 1996;15(9):764-767
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12 Traquina P, morandi M, Contorni M et al. J Infect Dis, 1996;174(6):1168-1175
13 Tarr PE, Lin r, Mueller M et al. Vaccine, 1996;14(13):1199-1204
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16 He JW, Lu Q, zhu QR et al. Vaccine, 1998;16(2-3):170-173
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