30 例大脑中动脉区完全性脑卒中早期综合

   完全性脑卒中早期综合康复的主要特征是早期康复与早期同时进行。但是由于我国康复医学起步较晚，早期康复作为康复医学重要课题提醒医界注意也晚，所以来自单纯医疗机构和完全性脑卒中早期康复与治疗分期进行的效果报道，普遍与发达国家有明显差异。由于偶然的机遇，医疗康复一体的海南医疗康复中心，自 1991 年才得以对 30 例完全性脑卒中患者实施了早期临床综合标准康复技术和系统评价观察。证实早期康复有利于完全性脑卒中的确诊，功能评价和效果比较。发现早期康复无论是在运动功能障碍恢复的时间上或是运动功能恢复后质量上，以及减少完全性脑卒中康复费用上，都显示明显优于单纯临床药物治疗的康复型和先临床药物治疗、而后再进行物理康复治疗这种目前我国多见的康复与治疗脱节型两种模式，报告如下： 
一、临床资料 
    （一）已选择性地对临床急诊收治的，以突然出现运动功能障碍为特点的脑卒中患者为研究对象，进行系统神经科专业临床检查和头颅 CT 扫描和发病 7 — 10 天 CT 复查，依其确有以偏瘫为特征的运动功能障碍和 CT 显示有大脑中动脉供血区器质性病理改变，最终被临床确诊为完全性脑卒中 30 例患者，施行临床急救治疗并生命征平稳下的早期临床标综合康复技术。本组 30 例病员全部是海南省医疗康复中心、海南省神经内外科和干部病房住院病人，男 26 名，女 4 名；最小年龄 50 岁，最大年龄 72 岁平均年龄 54 岁。脑梗塞 20 例、脑出血 10 例。 
    （二）本组 30 例完全性脑卒中患者运动功能评价采用了上田敏氏由 Brum strom 六级法改良成 12 级法。功能评价、功能训练是在医疗康复中心功能训练室医师统一下完成的。误差小。 
    （三）早期标准综合康复疗法，是包括早期心理治疗在内的非药物性物疗法。其中以运动疗法为主，包括力学疗法的手法疗法。注重基本运动功能训练和减少残障、提高生活质量为目的的使用康复训练程序。按由简到难，先床上，后康复训练室内、室外逐步升级的原则，鼓励超前训练意识，选择适当运动量和运动形式。 
    本组 30 例具体做法是： 17 例一经确诊为脑梗塞性完全性脑卒中，当天即开始实施该康复程序： 1 . 第一周内早期三项康复： ①肢体良位保持。②体位转换，每 2小时一次。③四肢ROM每日2次，20 — 30 分钟内，完成 50 次被动关节活动。 2 . 于发病后第二周开始着手进行床上运动： ①床上肢体活动及辅助主动活动。②床上坐平衡运动训练。 3. 于 第二周至第三周促通技术选择： ① 于病后第 10 天左右即可开始行坐平衡和坐立转换本体感受神经肌肉促通训练，这一技术被简称为 PNF 技术。 ② 于病后第三周开始，根据病人全身及肌肉力度恢复情况，在积极推进立平衡训练之前，增加 PNF 训练力度，本文将一种特殊拍打疗法做为 PNF 技术引入康复训练程序中来。 ③ 第三周内开始立平衡训练。 ④ 步行之前重心移动训练。 ⑤ 第四周开始步行训练， 本文 17 例脑梗塞步行训练提前了 ，在病后第 15 天至第 20 天中就得以实施。其中 15 例第四周末完成上述康复程序中规定的基本运动功能训练项目。其中 2 例推迟时间，一例推迟了 10 天，一例推迟到半年之久尚未能达到。这 2 例脑干梗塞症状。另外 3 例脑梗塞，考虑到系脑卒中再并发腔隙性脑梗塞，虽然基本运动功能和分离运动功能很快恢复到再发病前水平，但生活能力下降，并且目前学者对腔隙性脑梗塞是否属于完全性脑卒中有争议，故未将其计入本组统计。 17 例脑梗塞性完全性脑卒中， 88% 恢复了基本运动功能和分离运动功能。 
    对于 10 例由脑出血所致完全性脑卒中患者，也采用上述康复程序。所不同的是，早期三项康复训练始于病后第 2 天或第 3 天。并于病后第 3—4 周，才开始坐立转换，步行训练等 PNF 技术。本组所观察到出血性脑卒中的运动功能障碍恢复的时间，由开始床上运动，到能完成室内 PT 师指导下的步行动作，时间一般都发生在第五周以后，比脑梗塞性完全性脑卒中恢复地晚些。本组 7 例完成上述康复程序， 3 例因病情严重，在未能如期进行早期三项康复技术就被迫终止全部治疗和康复活动。随访结果，无一存活。在这 10 例脑出血所致完全性脑卒中里，能按期完成上述康复程序者占 70% 。并且基本运动功能也不同程度地得以恢复，但其生活尚不能完全自理。 4. 上述接受康复治疗的所有运动功能障碍患者在卧床期间，常配以经络导平仪等理学疗法。 
   （四）临床药物治疗在完全性脑卒中的早期也十分重要。因早期药物治疗效果直接影响患者的生命，决定其能否还有接受康复治疗的机会。但这些药物治疗不属于早期标准综合康复疗法用药，因为它们无恢复功能作用，故本文不在赘述。但有一点是明确的，虽然早期药物治疗原则是对症治疗，首选中枢神经性脱水降颅压药是一致的，不论完全性脑卒中是由何原因引起的，本文 30 例脑卒中，在发病伊始，就选用 20% 甘露醇脱水降颅压。其它用药也没有什么特殊不同。临床所见早期综合标准康复技术未损害完全性脑卒中早期药物治疗效果。 二、结 果 
1. 本组 30 例完全性脑卒中， 27 人在其发病 1—3 天内，就开始按该项早期综合标准康复技术程序系统训练。统计结果表明：从基本运动功能障碍恢复的时间峰值上看，多集中在 30—40 天之内，这一结果好于国内单纯临床药物的功能康复型和药物治疗与功能康复脱节型，接近西方发达国家完全性脑卒中康复水准。 
2. 提高了运动功能障碍恢复后的运动质量。 
（ 1 ）典型偏瘫病态步态减少，病态步态易矫正。下肢外旋足中足 蹠 屈角度小，病态步距少，在基本运动功能训练中能很快被纠正。 
（ 2 ）上肢实用运动能力提高，分离运动形式受到强化训练，提高了生活质量，增强了生活自理能力。 
3. 无关节纤维挛缩，无明显废用性骨质疏松。 27 例患者 ROM 范围基本正常。 
4. 患者心理损害少、保护了争取生活自理自信心。 
5. 30 例完全性脑卒中住院时间平均不足 2 个月，在 90 年代的海口市，无疑节省了费用。 
三、讨 论 
    1. 本文实施早期临床综合标准康复的对象是完全性脑卒中患者。既不以“中风”命名论治疗也不以偏瘫论康复，其目的在于建立相对，准确康复技术评价模式。以利于类比。完全性脑卒中系指不包括一过性脑缺血（ TIA ）在内的，而仅指累及大脑中动脉供血区突发急性脑血管意外症。在临床上除表现为以偏瘫为特征的运动功能障碍外，常伴发急性心肺功能衰竭、脑疝、感染等症。因其具有大脑中动脉梗塞、出血等病理改变，在 CT 扫描图象中可以见到确切的器质性病灶。于是康复效果评价有了客观依据，即便观察又便于重复印证。减少了医学报告的紊乱性和人为误差、增强可比性。 
2. 早期临床综合标准康复技术在完全性脑卒中的作用 
    完全性脑卒中在社会中，越来越成为危及人们健康的疾病，其发病率逐渐升高，造成的残障重，严重危害了人们的生活质量。近年来西方发达国家临床医生和康复医生纷纷采用早期临床综合康复技术来降低残障。这一技术是包括早期心理治疗在内的非药物性物理疗法。从体位姿势疗法到关节 ROM 运动疗法，从训练翻身、打坐、直立、步行基本运动功能到以 ADL 训练为主的 OT 作业疗法，还包括全部疗法哈所有手法诸多项目。其目的只在于早期用 PNF 为主的综合台促通技术，最大限度恢复运动功能和能力。包括减少肌肉萎缩，关节挛缩，骨质疏松，减少诸如偏瘫步态、肩手综合征、股外旋、足内翻下垂等运动系统功能障碍。早期康复技术当然实施越早越好。一般生命征平稳即可开始。具体技术操作以实用性为益。所以具有很大的灵活性和创造性。本文采用传统拍打疗法、手法和基本运动功能训练法 综合康复技术。但康复手法是物理力学疗法中最佳的疗法。是现代康复疗法的方向。 
3. 康复手法在全性脑卒中的应用 
    手法一词原意是手技（ Hand Technigue ）包括很多形式和内容。最根本的一点，是通过手的操作来达到治病健身的作用。传统医学中按摩术，明清也曾称之过手法。中医推拿、整骨、捏筋、捏脊也叫手法；针灸、气功也算手法类。西方传统医学的神经整脊术 chiropractic 是一种西方古老手法技术，所有这些都在康复医学的今天发展起来了。徒手肌力检查（ MMT ）肌功能检查（ MFT ） , 肌肉检查（ MT ）是康复医学重要组成部分，其本身也是一种临床物理检查手法，它以运动形式为检查依据，评价肌肉力度和运动质量。在康复医学中，如在康复检查和康复矫治运动姿势的同时，康复医师用手再给以必要的治疗手法动作，两者有机结合这就是康复手法。书法是以现代医学为基础理论，以康复运动系统功能障碍和解除疼痛为主要目的的手技术。康复功能训练是， PT 士“一对一”操作，关节 ROM 被动运动疗法操作，也都被视为康复手法。它与运动疗法一样，成为物理学疗法的力学疗法。逐渐成为现代康复医学主流。本文除了康复手法外，还采用了一种特殊手法 —— 拍打疗法。 
4. 拍打疗法的 PNF 作用和机理 
    这原本是一种古时藤条制成的拍子拍打疗法，传统疗法称之为易筋经。现代人以钢丝代替藤条，外包棉布制成的软中有硬，硬中有软的弹性很好的拍子，用拍子拍打冲击患肢肌肉、肌腱。民间多用其治疗肌肉萎缩，肌无力等症。本文作者将其定为拍打疗法，是做为一种促通技术 PNF 因如完全性脑卒中运动功能障碍康复程序中来的，实践证明，确是一种非常适合偏瘫康复的，以 PNF （肌肉本体感受促通技术）为主的综合促通技术 
    拍打疗法的 PNF 作用机理解析。因为 PNF 有多种形式。只要能起到刺激残肢本体感受器，引起该肌群的收缩，这种恰是在拍打的一瞬间，被置于最大牵拉位置，刺激肌肉本题牵张感受器，引起该肌肉最大缩短、位移又能被治疗师所施抗阻力抵消，在反复训练中获得主动运动功能，就称 PNF 。拍打疗法恰恰符合这一种形式。 
    因为任何一种康复法都不是单一的促通技术，所以拍打疗法与基本运动功能训练一样也是一种综合促通技术。因为拍打疗法本身也会拍打皮肤，也引起皮肤感觉输入促通技术。所以拍打疗法也是一种以 PNF 为主的综合促通技术较为确切。其 PNF 机理也是通过拍打时，拍子的生物力学效应，来促通感受器间的联系，起到放松肌痉挛，增强肌力作用，它非常适用于完全性脑卒中引起的运动功能障碍。拍打下肢重点是患肢和足底跖腱膜；股外旋肌和足跖屈肌及足内翻肌的拮抗肌。拍打要适度，要有节奏。操作中要医患默契配合，附以必要的语言暗示和心理感应。这是一种安全无痛苦的舒适的卧位疗法。 
5. 基本运动功能训练的生物力学效应， PNF 和综合促通技术机理。 
    完全性脑卒中的早期康复的中心是早期基本运动功能训练。在发达国家，这一技术发展很快，并被人们所接受。但在康复医学刚刚起步的我国，才只是刚刚开始。所谓基本运动功能是指人体翻身、转体、滚动、打坐、爬行、直立、步行等人体最基本运动能力，它是人正常生活的必须能力，它是在神经系统支配下，由肌肉、骨骼系统协调统一动作完成的在个体的生长时间上有明显的前后次序。所谓三翻、四坐、七滚、八爬、九站立就是这个意思。这一功能是随着人类进化序形成的。人具备这一功能，但必须经过训练获得这种能力。如果以直立运动为例，直立平衡训练是抗地心引力的伸肌群与屈肌群肌力动态平衡，绝非力的静止平衡。只有符合生物力学原理的姿态，最佳的力线传递，灵活的神经传导及骨骼支撑下的肌肉收缩平衡才能完成直立平衡运动训练。人体克服地心引力而直立这是以最小的力做最大功的运动，这就是基本运动功能。在这一训练过程中，人体被造就成最佳生物力学系统。 PNF 生物力学效应还直接影响骨矿盐含量。 
    基本运动功能训练也是一种综合促通技术。也是一种以 PNF 为主，既有本体深感觉系参加，也有皮肤神经浅感觉系参加的综合促通系统的联合活动。故 PNF 是康复医学的重要技术。综合促通技术的立论根据，是脊髓 α 运动神经元被视为中枢性下传冲动和外周性传入冲动作用的“最后公路”理论。故在完全性脑卒中的早期康复实践中，既要因地制宜、灵活应用，创造性的选用各种促通技术。也要制定相对稳定的模式。 
四、结 论 
    在研究中风综合康复技术效果评价中，有必要建立标准模型。完全性脑卒中既具备典型性，又具备科学性。康复手法、拍打疗法和基本运动疗法是完全性脑卒中有效综合康复技术，也是以 PNF 为主的综合促通技术。在有条件的地方，应尽早实施综合标准康复技术。它能提高疗效和生活质量，减少残障和费用。  
[1] 津山直一，监修。 標準 リハビリテーシヨン 醫學 。 東京：醫學書院， 1986.56-58 ， 222-232 ， 261-269 . 
[2] HOWARD A.RUSK FOURTH EDITION REHABILITATION MEDICINE FOURTH EDITION with 315 illustrations and 23 charts THE C.V.MOSBY COMPANY Saint Lousi 1977 
[3] 邹贤华 缪鸿石 谭维溢 徐绍仪 等审校译自 美国物理医学与康复医学自学教程（ MKSAP & SDMKP ）美国物理医学与康复医学会编 1982 ，中华医学会北京分会理疗学会译 1983 年 7 月，北京丰台铁路印刷发行。