十二指肠恶性肿瘤的影像诊断

       摘要  目的：探讨胃肠钡餐及CT诊断十二指肠恶性肿瘤的技术要求和诊断。方法：对经病理证实的29例十二指肠恶性肿瘤作回顾性分析，其中21例作胃肠钡餐检查，9例作CT检查。结果：钡餐检查正常2例，误诊3例，确诊16例，准确率为76%。CT检查误诊2例，确诊7例，准确率为77%。结论：对疑有十二指肠病变者应首选胃肠钡餐检查，钡餐疑有肿瘤者再选择内窥镜及CT检查。CT检查对制定手术方案及判预后有很大帮助。
        关键词  十二指肠；恶性肿瘤；胃肠钡餐；CT
   十二指肠恶性肿瘤较为少见，尸检报告发生率为0.019~0.05%，占胃肠道恶性肿瘤的0.5%。然而十二指肠却是小肠恶性肿瘤最常受侵犯的部位，占33%~45%。影像诊断有时较难，本文收集了29例进行回顾性分析，着重探讨胃肠钡餐及CT诊断十二指肠恶性肿瘤的技术要求和诊断与鉴别诊断。
1    材料与方法
      本文收集29例经手术、胃镜、最后病理证实。29例中男21例，女8例；年龄10~72岁，其中50岁以上22例，占76%；40岁以下3例，占10%。临床表现以上腹疼痛最常见，其次为恶心、呕吐、黄疸、黑便、消瘦和上腹包块。29例，作过胃肠钡餐或谁二指肠低张双对比检查21例，CT检查9例。18例作过胃镜检查，20例作手术切除，4例剖腹探查，5例未。29例中腺癌21例，占77%；平滑肌肉瘤4例，占14%；恶性淋巴瘤3例，占10%，十二指肠腺瘤恶变1例。发生部位以降段最多为18例，占70%；水平段6例，占20%；升段2例，球部1例。其中2例淋巴瘤侵犯多各部位。
2   结果
2.1    胃肠钡餐检查：X线表现正常2例，误诊为球部溃疡、结核病、十二指肠横段憩室各一例；16例诊断为十二指肠恶性肿瘤。X线阳性征象包括①肠腔狭窄15例，为最常见X线征象。肿瘤沿肠壁浸润致粘膜破坏、肠腔狭窄，近端可有不同程度扩张。3例表现为向心性环状狭窄，其中1例呈鸟嘴样狭窄；②充盈缺损8例，肿瘤主要向腔内增生性生长，表现为腔内圆形、不规则或息肉样充盈缺损，其内可有小溃疡；③肠腔内龛影5例，以较大不规则龛影为主要表现，溃疡位于腔内，可有环堤、指压迹及尖角改变，附近粘膜破坏；④肠腔呈动脉瘤样扩张1例，表现为张力低，肠腔呈动脉瘤样扩张，是粘膜下神经丛或肌层受侵所致。此征象为恶性淋巴瘤特征性表现。
2.2 CT表现：本组9例其中7例诊断为十二指肠恶性肿瘤，另2例诊断为胰头癌。阳性征象包
括①肠壁增厚，肠腔狭窄2例，CT示病变处含有造影剂或气体的肠腔呈不规则狭窄、变形，肠腔内有结节状软组织块影，狭窄以上肠管可见扩张；②局部软组织肿块5例，显示为类圆形软组织块影，肿块密度不均，其内可有高密度影，为造影剂进入肿瘤内的坏死区或溃疡所致，增强后肿块边缘可有环状或不规则线样强化。其中4例与肠系膜上静脉及下腔静脉分界不清，且侵犯胰头部；③梗阻性黄疸3例，显示为胆总管中上段及肝内胆管扩张，胆囊增大，胆总管下端突然中断；④周围淋巴结及肝脏多发转移各2例。
3.讨论
3.1    病理与部位：十二指肠恶性肿瘤以腺癌居多，约占70%~84%，其次为平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。本组十二指肠腺癌占72%，平滑肌肉瘤占14%，恶性淋巴瘤占10%。与报告相近。十二指肠恶性肿瘤的发病部位以降段最多，其次为横段、球部最少。本组29例中降段20例，占70%，横段及升段8例，占28%，与文献报告大致相同。
2.3 诊断方法与评价：十二指肠恶性肿瘤的临床表现无特异性，诊断主要取决于胃肠钡
餐、内窥镜及CT检查。本组胃肠钡餐检查准确率为76%；CT检查准确率为77%；18例作内窥镜及取活检，正确诊断15例，准确率为83%。比影像检查略高，但其检查有一定痛苦。故对疑有十二指肠病变的患者应首选胃肠钡餐检查，而钡餐检查怀疑肿瘤者再选内窥镜及CT检查。CT检查可显示病变大小、范围、肿块有无坏死、病灶与临近组织器官的关系。
        钡餐检查的准确性取决于病灶大小及检查者的技术是否熟练、对本病的认识程度有很大关系。肿瘤较小特别是早期病例，钡餐检查可为阴性。本组2例，其中1例手术为乳头部腺癌，大小为1.0cm×0.5cm；另1例手术为横段肿块，局限在粘膜下层大小为1.2cm×0.8cm，这2例均因病变小且检查者不够警惕而未能确诊。中晚期病例因肿块已较大，X线检查常能有所发现。本组1例平滑肌肉瘤误诊为憩室，主要为肿瘤较大，且肿瘤组织有大量坏死，坏死组织经肠腔引流形成假憩室而误诊。因此，关键在于提高对本病的认识和对X线征象的理解，提高对病变的显示率，特别要显示好十二指肠降段，对早期病变应该采用十二指肠低张双对比检查。
        十二指肠CT检查重要是作好检查前胃肠道准备，使十二指肠充盈显影。扫描前20min先口服2%—3%泛影葡胺500ml，上检查床前再口服300ml，本组病例按上述方法一般都能显示十二指肠病变。有报道在第一次口服造影剂15min后肌注654-2 10mg，即采用十二指肠低张法造影，能使十二指肠充分扩张及充满高密度造影剂，而薄层扫描能更清楚地显示十二指肠壁及其邻近组织器官的关系。
3.3  诊断与鉴别诊断：十二指肠恶性肿瘤与胰头癌鉴别。胰头癌很早即可侵犯十二指肠内侧壁，粘膜破坏，十二指肠曲可扩大，典型者可表现为倒“3”征，十二指肠恶性肿瘤一般不出现此征。CT检查表现为腔外肿块时需与胰头癌鉴别。胰头癌表现为突出胰腺外的肿块，胰管或/和胆总管常有扩张，有时可见双管征，胰体尾常可见萎缩。而十二指肠恶性肿瘤除了乳头部外一般没有胰管及胆总管扩张，胰体尾常无萎缩，肿块内可见高密度的造影剂及气体。到晚期两者鉴别常很困难。平滑肌肉瘤胃肠钡餐检查显示为十二指肠内圆形充盈缺损，需与良性病变息肉鉴别。息肉：表现为腔内边缘光滑的类圆形充盈缺损，其内一般无溃疡，周围粘膜亦无破坏，而平滑肌肉瘤除了见充盈缺损外，病变内尚可见龛影，周围粘膜可见破坏。