陈实功《外科正宗》对中医肿瘤学的贡献

　　摘要：对明代医家陈实功《外科正宗》在中医肿瘤学方面的学术成就进行了较为系统的整理。着重讨论了陈氏在肿瘤的病名及分类、肿瘤的病因病机方面的详细论述以及上重视脾胃和调理气血，强调内外治相结合，善用以毒攻毒法的学术特点。认为陈氏的学术成就具体反映了明代中医肿瘤学的水平，其理论和实践对今天的肿瘤临床仍有重要的指导意义。

　　明代医家陈实功(1555～1636)的代表作《外科正宗》是一部内容丰富的外科专著，明清以来国内外多次刊行，流传很广，学术影响很大。其中陈氏在中医肿瘤学方面也颇有建树。为了更好地继承和发扬陈氏对中医肿瘤学的学术经验，本文就此作一初步探讨。

　　1　肿瘤的病名及其分类

　　陈氏在肿瘤的病名方面，继承了前人大多以肿瘤所出现的症状、体征为主予以命名的特点，并作了较为系统的论述。对肿瘤的良性与恶性，已有初步的分类。

　　1.1　乳岩

　　陈氏指出：“初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不痛不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆粟，或如复碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。”从以上记载可以看出，陈氏当时对乳腺肿瘤的观察和认识已相当深入。由于乳癌的肿块高低不平，坚硬如石，深者如岩穴，凸者若泛莲，故名曰乳岩。现今使用的“癌”字是从“酧”即“岩”字演变而来。乳岩和医学中乳腺癌的病名颇为相似。

　　1.2　失荣

　　失荣病名始见于陈实功《外科正宗》。陈氏指出：“失荣者，……其患多生肩之以上，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动；半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水。或肿泛如莲，秽气薰蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治。”这些典型临床症状极似现代医学中颈部淋巴结转移癌或恶性淋巴瘤。

　　1.3　茧唇

　　陈氏指出：“茧唇，初结似豆，渐大若蚕茧，突肿坚硬，甚则作痛；饮食妨碍，或破血流久则变为消渴、消中难治之症。……日久流血不止，形体瘦弱，虚热痰生，面色黧黑，腮颧红现，口干渴甚者，俱为不治之症也。”上述症状与现代医学中唇部恶性肿瘤比较接近，如唇癌、唇部恶性黑色素瘤等。

　　1.4　瘿瘤

　　《外科正宗》继承了前人有关学说，设立了“瘿瘤论”专篇，对此进行系统的论述。指出五瘤(筋瘤、血瘤、肉瘤、气瘤、骨瘤)和五瘿(筋瘿、血瘿、肉瘿、气瘿、石瘿)的不同临床表现和症状特点，以及相应的治法和方药，同时也列举了粉瘤、黑砂瘤、发瘤、蛔虫瘤等病名、好发部位、症状特点以及治疗方法。

　　难能可贵的是，陈氏在对肿瘤各症的论述过程中，将恶性度高的肿瘤列为“不治之症”，把预后好与坏作为良、恶性肿瘤的区别。对恶性肿瘤如乳岩、失荣等癌症患者的死亡病例作了如实的记载，并提出及早发现及早治疗，或有一线生机。

　　陈实功《外科正宗》有关肿瘤的病名和分类的记载，无疑为中医肿瘤学保存了许多珍贵的资料，大大丰富了中医肿瘤学的内容。在现今中医肿瘤学教科书和中医肿瘤学专著中，有关的肿瘤病名的论述也多宗陈氏之说。

　　2　肿瘤的病因病机

　　陈氏认为，肿瘤发病多与情志内伤、饮食不节、房欲劳伤等因素有关。以上因素导致脏腑失调，气血阻滞，经络瘀阻，最终形成癌瘤。故曰：“内因者，皆起于七情蕴结于内，又兼厚味膏梁薰蒸脏腑，房欲劳伤亏损元气，乃五脏受之，其病由此内发者”。

　　2.1　情志内伤

　　对于乳岩的病因，陈氏明确提出：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”。关于失荣的病因，陈氏指出：“失荣者，先得后失，始富终贫，亦有虽居富贵，其心或因六欲不遂，损伤中气，郁火相凝，隧痰失道，停结而成”。对于瘿瘤的病因，陈氏的论述更为 详细：“恼怒伤肝，致肝气郁结为(筋)瘤”；“心火妄动，逼血沸腾，外受寒凉，结为血瘤”；“思虑伤脾，致脾气郁结乃生肉瘤”；“忧郁伤肺，致气浊而不清，聚结为(气)瘤”；“房欲劳伤，忧恐损肾，致肾气弱而骨无荣养，遂生骨瘤”。情志内伤一直被认为在肿瘤的发病及发展上有重要临床意义。中医认为，七情太过或不及，能引起体内气血运行失常及脏腑功能失调，导致疾病的产生。陈实功将忧郁伤肝、思虑伤脾、心火妄动、忧郁伤肺、忧恐损肾作为肿瘤的主要病因病机，这与中医学的脏腑病机理论是相符合的。陈氏所提出的“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”的学术观点在目前对肿瘤病因病机的认识和辨证治疗有一定的指导意义。

　　2.2　饮食不节

　　陈氏认为，茧唇的产生与过食炙蔲煎炒的肥甘厚味等有关。“茧唇乃阳明胃经症也。因食煎炒，过餐炙蔲，又兼思虑暴急，痰随火行，留注于唇”；“茧唇膏梁所酿，暴怒所结，遂成斯疾”。陈氏还强调：“膏梁者，醇酒肥鲜炙蔲之物也。时人多以火炭烘熏，或以油酥蔲煮，其味香燥甘甜，其性咸酸辛辣，又至于涂藏厚料，顿煮重汤，以取其爽口快心，不顾其消阴灼脏”。过食肥甘厚味，经常食用过度烹调的蛋白质脂肪类食物以及营养失调可诱发肿瘤。这与现代医学的营养与肿瘤发生有关的观点颇相似。

　　2.3　房欲劳伤

　　陈氏认为肿瘤的病因除了上述情志内伤、饮食不节以外，还与房劳过度有关。如陈氏谈到骨瘤的成因时指出：“房欲劳伤，忧恐损肾，致肾气弱而骨无荣养，遂生骨瘤”。对于乳岩的病因，陈氏强调“男子乳节与妇人微异，女损肝胃，男损肝肾，盖怒火房欲过度，以此肝虚血燥，肾虚精怯，血脉不得上行，肝经无以荣养，遂结肿痛”。强调治疗时患者应“清心静养”、“绝欲虚心”等等。现代研究认为中医的肾与免疫功能密切相关，而免疫功能低下与肿瘤的发生具有相关性。陈氏还指出：“肾乃为性命根本，藏精、藏气、藏神，又谓受命先天，育女、育男、育寿，此等皆出于肾脏之一窍也。是为疾者，房劳过度，气竭精伤，欲火消阴，外阳煽惑，以致真水真阴从此而耗散，既散之后，其脏必虚，所以诸火诸邪乘虚而入”。

　　3　治疗特点

　　陈氏对于肿瘤的治疗十分重视脾胃与调理气血的理论和方法，强调内治与外治相结合，总结了许多著名的方剂及创制了独特的外治膏药，尤其善用以毒攻毒法，至今仍在临床上广为应用。

　　3.1　养气血，滋津液，和脏腑，理脾胃

　　在内治方面，陈氏认为：“气血者 ，人之所原禀。”而脾胃是人体气血资生之源，故脾胃强者气血壮，脾胃弱者气血衰。他反复提出：“脾胃者，脾为仓廪之官，胃为水谷之海。胃主司纳，脾主消导，一表一里，一纳一消，运行不息，生化无穷，至于周身气血，遍体脉络，四肢百骸，五脏六腑，皆借此以生养。”认为“得土者昌，失土者亡”，只有“脾胃盛，气血亦壮，脾胃弱，气血亦衰，所以命赖以活，病赖以安”。反复告诫“善养生者，节饮食，调寒暑，戒喜怒，省劳役，此则不损其脾胃也。如不然，则精神气血由此而日亏，脏腑脉络由此而日损，肌肉形体由此而日削，所谓调理一失，百病生焉。故知脾胃不可不端详矣”。

　　例如对瘿瘤的治疗，陈氏主张“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血。已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气。已成色红坚硬，渐大微痒微疼者，补肾气，活血散坚。……已破流脓不止，瘤仍不消，宜健脾胃为主，佐以化坚。已溃出血不常，瘤口开泛者，宜养血凉血，佐以清肝。溃后瘤肿渐消，脾弱不能收敛者，补肾气，兼助脾胃”。并总结了瘿瘤主治方清肝芦荟丸、芩连二母丸、顺气归脾丸、通气散坚丸、调元肾气丸、海藻玉壶汤、活血散瘿汤、六军丸等相应方剂分治各种瘿瘤，至今仍为临床医家所喜用。

　　3.2　内治与外治相结合

　　陈氏除了重视内治以外，还十分重视外治法，主张内外治法并用，二者不可偏废。

　　例如对失荣症的治疗，陈氏根据自己的临床实践，首创和荣散坚丸内服和外用飞龙阿魏化坚膏的治法，疗效甚佳。和荣散坚丸药物有：当归身、熟地、茯神、香附、人参、白术、橘红、贝母、胆南星、酸枣仁、远志、柏子仁、牡丹皮、龙齿、芦荟、角沉、朱砂等。上为细末，炼蜜丸桐子大，每服八十丸，食后用合欢树根皮煎汤 送下。飞龙阿魏化坚膏用蟾酥丸药末一料，加金头蜈蚣五条，炙黄去头足研末，同入熬就，乾坤一气膏二十四两化开搅和，重汤内顿化，红缎摊贴，半月一换。

　　值得一提的是，目前肿瘤临床常用的外用方药中，不少是出自陈氏的《外科正宗》。如太乙膏、阳和解凝膏、生肌玉红膏、三品一条枪、如意金黄散、珍珠散、真君妙贴散等等。其中尤以三品一条枪治疗早期宫颈癌的临床应用最广，疗效很好。杨氏［1］报道用三品饼或杆锥切疗法治疗早期宫颈癌190例，治疗时将药饼或杆敷贴于宫颈或插入宫颈管，辅用双紫粉，9d 左右上药1次，平均疗程96.6d(近几年已缩至75d左右)。治疗后进行定期随访复查，结果除1例在3年后死于慢性肾炎尿毒症，1例在4.5年后死于脑溢血外，其余188例均健存未见复发。经3～9年的长期随访，均无异常发现。周氏［2］采用外周血淋巴细胞微核检测法观察三品一条枪锥切治疗宫颈癌对受治患者遗传物质的影响，并与放射治疗进行对照。结果表明三品锥切疗法未见明显损伤遗传物质的效应。认为早期宫颈癌的治疗，本疗法优于放射治疗。

　　3.3　善用以毒攻毒法

　　历代医家及民间流传许多治疗癌症的方法及药物，大都以攻毒为目的。毒陷邪深，非攻不克，常用一些有毒之品，性峻力猛之药进行治疗，即所谓以毒攻毒法。以毒攻毒的药物多数有攻坚蚀疮、破瘀散结、消肿除块之效。但由于应用有毒药物有一定的危险性，故非人人能为之。陈实功《外科正宗》在这方面记载了不少的方剂和药物，积累了一定的临床经验，在剂型和煎服法上也颇有特色。如陈氏研制的蟾酥丸，蟾酥(酒化)6g，轻粉、枯矾、寒水石、铜绿、乳香、没药、胆矾各3g，麝香1.5g，雄黄6g，蜗牛21个，朱砂9g。蜗牛研烂，同蟾酥和研调粘，再入其他各药(先各研为末)，共捣均匀，做丸如绿豆大，每服3丸，用葱白5寸，嚼烂包药用无灰热酒送下，盖被出汗为度。治疗疔疮、发背、脑疽、乳痈、附骨臀腿等及一切恶症歹疮。据现代药理研究发现，蟾酥含有华蟾酥蜍毒素等成分，该物质对小鼠肉瘤-180、腹水癌和肝癌小鼠等均有抑制作用。广州中医药大学第一附属肿瘤科80年代研制成功的鹤蟾片为含蟾酥等药的复方中成药，用该药治疗肺癌102例，总有效率达68.6%，症状改善率占72.5%［3］。

　　陈氏在《外科正宗》中以毒攻毒的药物较多，大致上可分为动物类、金石矿物类和植物类。动物类药有蟾酥、全蝎、蜈蚣、斑蝥、白僵蚕等，代表方剂如蟾酥丸、六军丸、飞龙阿魏化坚膏等；金石矿物类药有雄黄、硇砂、砒石、轻粉等，代表方剂如枯瘤方、秘传敛瘤膏、三品一条枪等；植物类药有巴豆、草乌、狼毒、生半夏、生南星等，代表方剂如四虎散、九龙丹等。实验研究证明许多毒药大多对癌细胞有直接的细胞毒作用。笔者受陈氏以毒攻毒理论之启发，临床上治疗肿瘤患者多在辨证的基础上适当选加全蝎、蜈蚣、守宫、生半夏、生南星等药物，取得较好的疗效。有2例肺癌患者治疗至今已生存5年多，病情稳定，生存质量提高，目前仍在跟踪随访中。

　　综上所述，陈实功《外科正宗》在中医肿瘤学方面对肿瘤的病名及分类、病因病机和诊断治疗，都进行了详细的论述和探索，积累了丰富的临床经验，具体反映了明代中医肿瘤学的学术发展水平，其理论和实践对于今天的肿瘤临床仍有重要的指导意义，值得我们进一步探讨和研究。

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　　［1］　杨学志，李衡文，李诚信，等.中药锥切疗法早期宫颈癌远期疗效观察［J］.中西医结合杂志，1983，3(3)：156

　　［2］　周元.三品一条枪锥切治疗宫颈疾患的外周血淋巴细胞微核检测［J］.肿瘤临床，1990(6)：336

　　［3］　周岱翰，张伦，陈锐深，等.鹤蟾片治疗肺癌临床研究报告——附102例疗效分析［J］.新中医，1986(4)：31