经皮腔内室间隔心肌消融术的护理

【摘要】  目的  探讨经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）的术前、术中和术后护理措施。方法  回顾性分析41例肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）患者行PTSMA的临床资料。结果  左室流出道压力阶差（LVOTG）由21～80mmHg降至0～26mmHg，心脏彩超显示室间隔厚度变薄，左室流出道增宽，患者临床症状明显减轻，心功能得到改善，生活质量明显提高。结论  护士应了解PTSMA的方法，术中做好护理配合，加强患者的心理护理，强调临床护理和病情观察，尤其是术后心律失常等并发症的监测，提高护理质量。
   
    【关键词】  经皮腔内室间隔心肌消融术；肥厚性梗阻型心肌病；护理
    
    
    【Abstract】  Objective  To introduce the nursing of the percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA).Methods  Retrospective analysis on 41 cases of PTSMA for hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) was performed.Results  Left ventricular outflow tract gradient (LVOTG) decreased from 21～80mmHg to 0～26mmHg.Echocardiography revealed IVS thickness became thin and LOVT became wide.The patient’s clinical symptoms and life quality were improved.Conclusion  The nurse should understand the treatment of PTSMA.To strengthen psychological nursing and clinical observation is helpful for improving the nursing quality.
   
    【Key words】  percutaneous transluminal septal myocardial ablation；hypertrophic obstructive cardiomyopathy；nursing
   
    经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）是经左冠状动脉间隔支内注入无水乙醇，导致与左室流出道（LVOT）梗阻有关的室间隔肥厚部分局限性心肌梗死，削减间隔心肌质量，从而减轻LVOT梗阻，是近年来治疗肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）的一种新方法［1］。我院自2000年开始至今共为43例HOCM患者实施该手术，效果理想。现将护理体会介绍如下。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  本组患者43例，男33例，女10例，年龄14～66岁。均有反复胸闷、胸痛伴晕厥史，曾在外院服用过倍他乐克、合心爽等药物，症状无明显缓解。入院时查体：胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ级收缩期杂音。心脏彩超提示肥厚性梗阻型心肌病：室间隔1.5～3.9cm，静息时左室流出道压力阶差（LVOTG）21～80mmHg，激发时LVOTG 62～118mmHg，心功能评估平均3.2级。
   
    1.2  方法  介入治疗过程是先置入临时起搏器，行冠状动脉造影，将球囊导管导入间隔支，扩张堵塞该血管，经球囊中心的指引导丝通道注入超声造影剂1～2ml，结合心肌显影超声心动图检查以确定靶血管，最后经球囊注射无水酒精，闭塞靶血管，消融肥厚心肌造成间隔心肌局限的治疗性心肌梗死，复查超声心动图并行导管测压，了解术后即刻效果，再行冠状动脉造影，确定靶血管是否闭塞。
   
    1.3  结果  本组患者术后复查心脏彩超示室间隔1.0～2.9cm，LVOTG降至0～26mmHg，左室流出道狭窄情况得到改善。心功能3.2级提高到术后1.5级。随访2周～5年，患者活动能力明显提高，临床症状、心脏超声指标有持续改善趋势。
   
    2  术前护理
   
    2.1  加强心理护理  由于PTSMA是一种新的治疗方法，患者对此缺乏了解。责任护士应针对不同的心理表现向患者耐心讲解手术的必要性、安全性、方法、原理及过程，使患者对治疗有全面的了解，在良好心理状态下接受手术治疗。
   
    2.2  完善各项术前检查  血尿粪三大常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛选、心脏彩超、心脏二位片等。
   
    2.3  术前准备  训练床上大小便。术前1日做好碘过敏试验，青霉素皮试及双侧腹股沟备皮。术前禁食6h，禁饮2h。术日晨安定10mg肌内注射，并在左下肢建立静脉通路。
   
    3  术中护理
   
    协助患者平卧于导管床上，向患者做好解释工作及术中注意事项，吸氧，连接心电监护。将除颤仪等抢救仪器及设施处于备用状态。同时备好临时起搏器、心电、压力监测系统、高压注射器、造影导管、指引导管、导丝和球囊等手术物品。将各种常用药物（利多卡因、阿托品、多巴胺、地塞米松、肝素、吗啡）抽于注射器内并标识清楚，放在便于取用的地方，做到抢救中分秒必争，准确无误。
   
    4  术后护理
   
    4.1  生命体征的观察与护理  待患者回CCU后行持续、动态的监测心电及血压72h，30～60min巡视并记录，防止并发症。增加饮水量，以利造影剂的排出。
    
    4.2  伤口的护理  术后15～30min观察并记录伤口有无渗血，周围有无淤斑血肿，足背动脉搏动是否良好。如果足背动脉搏动突然减弱，可能有下肢动脉栓塞；如发现肢体肿胀，但足背动脉搏动良好，考虑可能有静脉栓塞，及时报告医生并配合处理。
   
    4.3  鞘管的护理  密切观察股动脉及股静脉鞘管处有无渗血，防止鞘管的扭曲或断裂。在鞘管拔出前，穿刺处肢体伸直，不可弯曲。动脉内鞘管术后4h测APTT 60～80s即可拔管。拔管后砂袋压迫伤口8h，患肢制动至临时起搏器电极拔除后12h。
   
    4.4  并发症的观察及处理
   
    4.4.1  胸痛  由于PTSMA是人为地造成间隔心肌局限的性心肌梗死，所以患者术后会有不同程度的短暂胸痛及胸闷症状。本组患者回CCU后均有轻微的胸部闷痛症状，向患者解释PTSMA的治疗原理，告诉患者这是正常的现象，无需做特殊处理于手术次日症状即可消失，必要时可给予吗啡3mg皮下注射。术后每6h查心肌酶谱1次，至酶峰下降后改为每日1次。
   
    4.4.2  房室传导阻滞和室内束支阻滞［2，3］  患者有可能出现暂时性完全性房室传导阻滞，所以在术中常规安置临时起搏器，术后平卧，不宜翻动，妥善固定脉冲发生器，防止电极的脱出。并且严密观察起搏功能和感知信号，观察有无心包填塞，电极脱位等并发症的发生。一旦发生立即告知医生，并积极配合处理。术后3天无缓慢性心律失常的发生即可拔除临时起搏器电极和股静脉内鞘管，伤口砂袋压迫6h，患肢制动12h。临时起搏器参数设置为：起搏频率50次/min，输出电压5V，灵敏度2mV。本组病例中有6例术中出现一过性Ⅲ度房室传导阻滞，均在5min内自行消失。5例术后出现Ⅱ度房室传导阻滞，均在48h内自行消失。有13例患者出现完全性右束支阻滞，未给予特殊处理。
   
    4.4.3  其他  偶可并发快速性心律失常（室性心动过速）、心包积液、股静脉栓塞等。本组中2例患者发生房颤，静脉推注胺碘酮50mg后以300μg/min的速度静脉泵入后转为窦性心律。5例患者术中发生短暂阵发性室速，自行消失。
   
    4.5  术后健康及随访  术后指导患者进食易消化、富于营养的饮食，维持出入量基本平衡。给予强的松60mg口服每日1次，5天后停药，以减少局部炎症和水肿反应。并在医生指导下继续服用β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。术后1个月、3个月、6个月，以后每年定期门诊复查。
   
    5  小结
   
    PTSMA可降低HOCM患者LVOTG，减轻LVOT梗阻，缓解症状，侵害性小，是治疗HOCM患者的一种新的非手术疗法，具有广阔的前景。通过本组43例患者的研究，笔者认为PTSMA治疗成功的关键有以下几个方面：（1）术前积极宣传PTSMA的治疗方法，做好心理指导，缓解患者及家属的紧张情绪，消除其顾虑，使之积极配合治疗。（2）操作者确定靶血管，注意无水酒精的注入量及速度，并在术中应用心肌声学造影定位，增加消融的准确性，减少对心肌不必要的损伤及并发症的发生，提高手术成功率。（3）术中、术后严密观察心电监护及生命体征的变化，尽早发现有无心律失常，积极配合医生处理。（4）术后做好临时起搏器的护理。（5）休息和活动。由于目前国内此项技术开展尚少，大量的护理工作有待进一步研究、和提高。

【】

    1  黄平，程清梅，朱国英.经皮腔内室间隔消融术治疗梗阻型肥厚型心肌病的研究进展.临床心血管病杂志，2001，3（17）：141.
    2  Faber L，Seggewiss H，Gleichmann U.Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy：Results with respect to intrapocedural myocardial contrast echocardiography.Circulation，1998，98(22)：2415-2421.
    3  Nagueh SF，Lakkis NM，He ZX，et al.Role of myocardial contrast echocardiography during nonsurgical septal reduction therapy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy.J Am Coll Cardial，1998，32(1)：225-229.