下肢动脉搭桥术后移植物闭塞的外科治疗体会
【关键词】 下肢；移植物闭塞；血管；截肢术
【Abstract】 Objective To report our experience of surgical treatment for 35 graft failure cases in 21 patients with lower extremity bypass and discuss the appropriate treatment strategy.Methods Twenty-one patients with graft failure after primary bypass grafting were treated from July 2002 to February 2006，including 17 males and 4 females with the mean age of 68.2 years.A total of 35 operations were applied： renewed bypass grafting for 16 cases（45.7%），thrombectomy of failed prosthetic grafts for 10 cases（28.6%），thrombectomy of failed prosthetic grafts and femoral or popliteal artery for 6 cases（17.1%），and below-knee amputation for 3 cases（8.6%）.Results Intraoperative findings in 35 cases suggested that distal atherosclerotic lesions（62.9%）and distal anastomosis intimal hyperplasia（25.7%）account for most ischemic recurrences.Repeated graft failure occurred in 13 cases and renewed bypass grafting operations had a longer average recurrent interval than others.Two patients died during the perioperative period.Revascularization were accomplished in 17 patients followed up for 6 to 44 months with an average of 17months，and no ischemic recurrence was noticed.Conclusion Graft failures of lower extremities bypass is mainly caused by distal atherosclerotic progression and renewed bypass operation maybe a more promising choice.Repeated ischemic recurrence may eventually results in amputation.
【Key words】 lower extremity；graft occlusion；vascular；amputation
下肢动脉旁路搭桥手术是治疗下肢动脉闭塞的经典手术方式，提高移植物的通畅率一直以来是血管外科研究的重点内容，但是移植物闭塞导致下肢缺血症状复发仍为外科治疗的难点之一，国内相关报道较少。我院2002年7月～2006年2月共手术治疗下肢动脉旁路搭桥术后移植物闭塞患者21例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例患者，男17例，女4例，男∶女为4.3∶1；年龄38～82岁，平均68.2岁。11例患者合并高血压病（52.4%），10例患者合并糖尿病（47.6%），5例患者合并冠心病（23.8%），6例有脑血管病史（28.6%），13例患者有吸烟史（61.9%）。15例患者曾行单侧下肢动脉搭桥手术（71.4%）；6例双侧下肢动脉搭桥手术（28.6%）。21例患者的22条患肢搭桥术后移植物闭塞，首次搭桥术式：股-腘动脉（膝上）人工血管搭桥术13例（59.1%），股-腘动脉（膝下）人工血管搭桥术7例（31.8%），自体大隐静脉原位旁路手术2例（9.1%）。11例患者1次移植物闭塞，7例患者2次移植物闭塞（其中1例患者双侧下肢搭桥术后先后闭塞），2例患者3次移植物闭塞，1例患者4次移植物闭塞，共35例次均行手术治疗。临床症状：26例次表现为单纯患肢静息痛（74.3%），部分患者伴有局部麻木症状；5例次表现为进行性加重的间歇跛行（14.3%）；4例次出现患肢坏疽或溃疡（11.4%），同时伴有明显静息痛。患者移植物闭塞均经MRA或彩色多普勒超声检查证实。
1.2 治疗方法 本组患者首次手术包括人工血管旁路搭桥20例（90.9%），原位自体大隐静脉旁路搭桥2例（9.1%）。共35例次移植物闭塞，皆行手术治疗，见表1；再次下肢动脉搭桥术16例次（45.7%），单纯人工血管取栓手术10例次（28.6%），人工血管取栓同时行股或腘动脉内膜剥脱术6例次（17.1%），3例患者行截肢术（8.6%）。如病变以吻合口内膜增生为主，采用单纯人工血管切开取栓术，并剥脱吻合口增生内膜；流出道或流入道闭塞为主的患者，如病变范围局限，在取栓同时行局部内膜剥脱术，如病变范围广泛，则采取旁路搭桥手术，以重建相应流入道或流出道，包括重新搭桥手术和在桥血管基础上向近侧或远侧的序贯搭桥手术。流入道的重建在髂、股动脉可采用介入支架治疗。膝上动脉旁路手术采用7mm直径ePTFE人工血管，部分患者旁路手术至膝下腘动脉或其分支采用6mm直径带环ePTFE人工血管。1例患者远侧病变广泛，采用原搭桥人工血管至足背动脉原位自体大隐静脉搭桥术，患者术后3个月症状再发而行截肢术。本组另有2例因病变广泛采用截肢术。
1.3 结果 （1）35例次手术探查发现远侧流出道病变为主22例次（62.9%），远侧吻合口内膜增生为主9例次（25.7%），近侧流入道病变为主3例次（8.6%），近侧吻合口内膜增生为主1例（2.8%）。（2）32例次血运重建手术中，13例次（40.6%）术后移植物再次闭塞：人工血管搭桥术5例次术后平均12个月再次闭塞；单纯人工血管切开取栓术6例次术后平均1.2个月再次闭塞；人工血管取栓同时行内膜剥脱术1例次术后因膝下腘动脉病变24h内再次闭塞；1例次自体大隐静脉旁路搭桥术，术后3个月再缺血而行截肢术。（3）2例患者（9.5%）围手术期死亡；17例患者（1例双侧移植物闭塞）末次血运重建术后随访6～44个月，平均17个月，未见复发缺血症状，见表1。
表1 35例次手术方式及术后再闭塞/随访时间
注：*截肢术和人工血管取栓+腘动脉内膜剥脱术各1例围手术期死亡，未计入随访
2 讨论
随着下肢缺血性疾病发病率的升高，下肢动脉搭桥手术广泛开展，搭桥术后移植物闭塞的病例日益多见，其治疗难度较大，5年累积通畅率在23%～87%不等，5年保肢率仅30%［1～3］。
2.1 移植物闭塞原因 自体动脉病变进展导致远侧流出道或近侧流入道狭窄或闭塞、吻合口内膜增生、患者自身的高凝状态、动脉硬化斑块脱落栓塞等，都可能是搭桥术后移植物闭塞的原因；术后1个月内的早期再缺血一般归为技术原因，尤其对于自体静脉血管移植物［1，4，5］。本组35例次手术探查发现远侧流出道病变为主22例次（62.9%），远侧吻合口内膜增生为主9例次（25.7%），近侧流入道病变为主3例次（8.6%），近侧吻合口内膜增生为主1例（2.8%）。O’Donnell等报道ePTFE人工血管搭桥术后64%移植物闭塞原因为远侧流出道动脉硬化病变进展，内膜增生和近侧流入道病变占36%，与本组结果相近［6］。因此术前远侧流出道病变及其进展是影响移植物通畅性的主要因素。
2.2 方法选择 有严重心肺合并症的患者及长期卧床活动受限的患者，可以考虑保守治疗，包括溶栓治疗、扩血管药物治疗等。如无手术禁忌证，宜行手术治疗重建下肢血运。手术方式包括再次下肢动脉搭桥手术（自体静脉或人工血管）、人工血管切开取栓术、同时行股动脉或腘动脉内膜剥脱术的人工血管取栓术。Robinson等认为再次下肢动脉搭桥手术效果优于单纯取栓术［2］，而有学者认为手术方式对再次手术后移植物通畅率影响不大，重要的是选择适合于病变的术式［3］。另外对远侧流出道不良的患者行搭桥手术可致较高的闭塞发生率，不少患者最终截肢［7］，因此下肢动脉搭桥手术或截肢手术的指征值得研究。本组35例次移植物闭塞手术方式包括再次下肢动脉搭桥术16例次（45.7%），单纯人工血管取栓。手术10例次（28.6%），人工血管取栓同时行股或腘动脉内膜剥脱术6例次（17.1%），3例患者行截肢术（8.6%）。其中13例次手术术后再次闭塞，包括5例次人工血管搭桥术，平均再闭塞时间9.8个月；6例次人工血管切开取栓术，平均再闭塞时间1.2个月。且本组单纯人工血管切开取栓术后再闭塞率（60.0%）明显高于再次搭桥手术者（33.3%）。单纯人工血管切开取栓手术虽具有简单易行，近期效果明显，费用相对较低等特点，但其长期效果不佳，不宜作为首选术式，因此在患者末次重建手术中我们更多的选择了再次旁路搭桥手术。人工血管取栓同时行股或腘动脉内膜剥脱术对可能存在的流入道或流出道病变予以处理，效果可能优于单纯人工血管取栓术，本组5例次末次手术随访至今平均10.5个月未见复发者。但本组病例规模及随访时间有限，疗效评价尚需进一步研究。选择手术方式应认真分析术前影像学资料，并最终结合术中具体情况决定。术中探查有一定局限性，Fogarty取栓导管球囊的顺应性较好，可以通过部分狭窄病变，造成管腔通畅的假象。本组2例次术后24h内移植物再次闭塞，手术探查发现远侧流出道局限重度狭窄病变。因此对于流入道喷血或流出道回血不满意的患者，宜积极探查。术中探查发现远端病变广泛，可以采用截肢术。据笔者经验，不宜以核磁血管成像（MRA）显示远侧流出道差作为截肢术的依据，在侧支循环建立不佳的患者远侧流出道仍可能通畅。
下肢动脉搭桥术后移植物闭塞宜首选再次搭桥手术治疗，部分患者反复手术后最终截肢，加强提高移植物通畅率的临床及基础研究才可能取得治疗上的突破。
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