改良根治术治疗乳腺癌的疗效分析

【摘要】   目的   探讨改良乳腺癌根治术的临床疗效。方法   回顾性分析281例乳腺癌（Ⅰ期87例，Ⅱ期194例）施行改良乳腺癌根治术（保留胸大、小肌）的结果。结果   281例患者中术后发生皮下积液17例，切口皮缘坏死16例，上肢淋巴性水肿（轻度）12例。3年生存率为85.6%，5年生存率70.8%。结论   保留胸大、小肌，重视保护胸外侧支神经可避免胸肌挛缩导致的上肢运动障碍，重视术中创面的处理能有效地预防局部复发和转移，重视术后综合性治疗可提高远期疗效。    
   
    【关键词】   乳腺肿瘤；胸肌；改良根治术
   
    Analysis of treatment in modified radical mastectomy of breast cancer
    
    
    【Abstract】   Objective   To investigate the treatment in modified radical mastectomy of breast cancer.Methods   Data on the 281 cases of breast cancer (87 cases in stage Ⅰ，194 cases in stage Ⅱ) treated with modifical radical mastectomy were retrospective summarized.Results   Among 281 cases，there were 17 cases of seroma formation，16 cases of skin flay necrosis，12 cases of upper limb lymphoedema.Three-year survival rates was 85.6%，Five-year survival rate 70.8%.Conclusion   Keeping pectoralis major and pectoralis minor，protecting the lateral thoracic never from upper limb dyskinesia，better treating with incision for prevention of metastasis and recrudescence are crucial for better curative effect.
   
    【Key words】   breast cancer；thoracic muscles；modified radical mastectomy
   
    近年来，由于乳腺癌早期发现、早期诊断技术的不断改进，早期乳腺癌的诊断率不断提高。为此，对乳腺癌外科治疗逐步到限制性手术的趋势。如何既能减少手术创伤，又能达到根治目的，保存良好的肢体功能和胸廓外形，从而提高患者的生活质量。我们自1991～2003年开展了保留胸大、小肌改良乳腺癌根治术281例。经随访获得比较满意的效果。现报告如下。
   
    1   临床资料
   
    1.1   一般资料   281例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌，均为女性，年龄26～71岁，平均45.5岁。癌发生在左侧乳腺164例（58.4%），右侧乳腺17例（41.6%）。临床分期：Ⅰ期87例（31.0%），Ⅱ期194例（69%）。
   
    1.2   手术方法   依肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计，可采用横月牙形、纵棱形状切口，切口应距肿瘤边缘3cm以上，切开皮肤后，游离皮瓣最好采用电刀，不仅使术野清晰，也利于无瘤操作，皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜，上至锁骨下缘，下至于肋弓处，内侧抵胸骨中线，外侧达背阔肌前缘，将乳腺从胸大肌膜浅面从上至下，从内侧向外侧分离至腋部，显露并清除胸大肌、小肌之间脂肪及淋巴组织，并保护胸前神经外侧支，将胸大、小肌向内上提起，显露锁骨下血管、腋血管，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支，将腋静脉周围的淋巴、脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除。注意保护好胸前神经、胸背神经及肩胛下血管。冲洗创面后，再用43℃左右蒸馏水冲洗浸泡创面约5min，吸净，留置5-FU 0.75g于创面，腋下放置引流管，间断缝合皮肤，切口、腋窝加压包扎，引流管接负压吸引，24～72h后拔除引流管。
   
    1.3   术后综合治疗   术后按CAF方案化疗：5-FU 0.75～1.0g，CTX 0.6～1.0g第1、8天；阿霉素（ADM）40～50mg，第1天，静脉给药，21～28天为1周期，用药4～6周期。放疗指征在病人切口愈合后，酌情选用锁骨、腋窝、内乳区及胸壁处照射。本组雌激素受体检测阳性者约占60%，凡阳性者绝大多数服用三苯氧胺，一般1～3年。
   
    2   结果
   
    2.1   随访情况   本组281例，术后随访期为6个月～11年，平均5.8年，239例获得随访，随访率为85.1%。
   
    2.2   术后并发症   281例中发生皮下积液需要处理的17例（6.0%），切口感染13例（4.6%），皮缘坏死16例（5.7%），经植皮后愈合，上肢淋巴性水肿（轻度）12例（4.3%）。
   
    2.3   组织病检查结果   281例乳腺浸润性导管癌273例（97.2%），黏液腺癌5例（1.8%），髓样癌2例（0.71%）。
   
    2.4   淋巴结转移情况   281例中有淋巴结转移83例（29.5%），其中Ⅰ期87例中有4例（4.6%），Ⅱ期194例中79例（40.7%）。
   
    2.5   术后生存率   全组获得随访，总的3年生存率为85.6%（184/215），5年生存率为70.8%（126/178）。
    
    3   讨论
   
    随着人们生活水平的提高及乳腺癌生物学理论的不断进步，认识到乳腺癌发病是一综合因素所致的全身性疾病，同时也是一个局部的疾病。手术是局部治疗的主要方法之一。尽管术式多样，但目前据国内外报道趋向于限制性手术。保留胸大、小肌的改良根治术逐渐获得越来越多的学者赞同，在临床上已被广泛应用。
   
    3.1   乳腺癌改良根治术适应证［1，2］   我们认为乳腺癌改良根治术的适应证应选择临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，且肿瘤未累及胸肌筋膜患者。掌握好该术式的适应证对术后远期疗效很重要，对胸肌膜受侵或腋窝淋巴结转移较多者不宜采用该术式。
   
    3.2   乳腺癌改良根治术治疗的合理实施   为达到彻底清除肌间及腋静脉周围的淋巴结、脂肪组织、手术野需要在直视下清楚暴露，术中应将胸大肌用拉钩充分拉开，仔细清除胸肌间淋巴结，而胸肌间淋巴结清除不彻底或未行清除，势必导致术后复发。同时还应注意保护胸外和胸内侧神经支，神经损伤将造成胸肌不同程度的萎缩、纤维化和上臂运动受限现象。胸内侧神经支99%在胸小肌内前方斜过与胸肩峰血管伴行，其分支大部分经内上方进入胸大肌内，而胸外侧神经位于胸小肌后，92%穿过胸小肌。因此在术中清除该区域淋巴结时，一定要熟悉神经的分布和走行，尤其是伴行血管出血时，应切忌盲目钳夹结扎止血，一定要想到该神经，以避免损伤胸外和胸内神经支，要达到既彻底切除病灶，又能清除区域淋巴结，同时还能保证有良好的胸廓外形和同侧上臂的功能，达到保留胸大、小肌改良乳腺癌根治术的最终目的［1］。
   
    3.3   重视创面综合处理对预防局部复发的意义   乳腺癌术后局部复发占6.5%～23.2%，影响乳腺癌患者的生存率。乳腺癌术中癌细胞脱落种植于创面是术后局部复发的可能因素之一。造成患者手术创面脱落细胞阳性的可能原因：（1）切缘离肿瘤太近，有癌细胞残留于创面；（2）微血管或淋巴管有癌栓，术中切断时造成癌细胞脱落；（3）癌细胞转移超出淋巴结被膜或侵犯周围脂肪、结缔组织，造成术中癌细胞直接脱落于创面；（4）术中未遵守无瘤原则，导致癌细胞污染手套、器械而造成术中癌细胞直接落于创面；（5）术中出血，使进入血液循环的癌细胞脱落于手术创面［3］。乳腺癌手术结束时，采用杀灭或去除手术创面脱落细胞的措施是必要的。我们具体做法是：手术缝合皮肤前，先用大量生理盐水冲洗手术创面，吸净，再用43℃左右大量蒸馏水冲洗创面，浸泡创面5min吸净。留置5-FU 0.75g于创面。采用大量蒸馏水冲洗处理创面其作用是：（1）经反复盐水、蒸馏水冲洗，洗去了脱落癌细胞；（2）经43℃左右蒸馏水处理创面后，癌细胞水肿、破碎［4］。综上所述，蒸馏水冲洗、浸泡法处理创面是降低乳腺癌局部复发率的有效方法之一。
   
    3.4   改良乳腺癌根治术后的综合性治疗   多年来，乳腺癌根治术尽管范围一再扩大，但一直未能提高5年生存率。有学者指出，即使临床早期或Ⅰ期乳腺癌，术后仍有20%～25%发生复发和转移，术后死于全身扩散者占85%。所以更应重视乳腺癌根治术后的综合性治疗［5］：（1）术后放疗：放疗是防止术后局部复发的重要治疗步骤。根治性放疗的范围包括乳腺及区域淋巴引流区。清扫腋窝的病人如淋巴结无转移，不照射淋巴引流区，只照射乳腺、胸壁。术后放疗的时间应尽早开始，最迟不超过术后6周，否则会影响局部控制率和远期生存率［6］。（2）化疗：术后化疗的目的是控制潜在的微小转移灶，依靠以化疗为主有效的周身性药物疗法，以消灭残存的肿瘤细胞。因为人们逐渐认识到乳腺癌不仅是一种局部病变，而是一种全身性疾病，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用。但血流扩散具有更重要的意义。我们常用CAF（环磷酰胺、阿霉素、5-FU）方案治疗。（3）内分泌治疗：其作用机制是阻断和抑制激素与受体的结果，降低体内雌激素水平，抑制癌细胞的增生和繁殖。如三苯氧胺即可减少细胞内雌激素受体含量，对ER阳性者，不论年龄和月经情况、淋巴结转移情况以及肿瘤大小，都可采用内分泌治疗，均可抑制肿瘤复发和降低死亡率。
   
    我们采用以保留胸大肌、小肌的改良根治术取得与典型根治术一样的效果是令人鼓舞的［7］，其以破坏性小，畸形轻、术后生存期长，劳动生活质量较高而令人满意。
    
                             【】
   
    1   郑泽霖，张德恒，曹路宁.乳腺癌手术术式的选择.实用外科杂志，1993，13（8）：506-507.   
    2   鲍民生.乳腺癌改良根治术术式讨论.中国实用外科杂志，1998，18（3）：183.   
    3   马榕，王建丽，孙靖中，等.乳腺癌手术创面脱落癌细胞的临床研究.中华外科杂志，1998，36（4）：237-238.  
    4   董怡民，陈峻青.表面活性剂加强双蒸馏水对体外培养胃癌细胞系MGC-803杀伤效应的实验研究.中华肿瘤杂志，1994，16（1）：14.   
    5   张斌.乳腺癌综合疗法的合理应用.实用肿瘤学杂志，1996，10（2）：5.   
    6   宋兴荣，马跃民.乳腺癌术后加放疗生存质量分析.实用医技杂志，1994，1（2）：128-129.  
    7   姜大庆，张斌.仿根治术治疗Ⅱ期乳腺癌远期疗效分析.中国实用外科杂志，2000，20（5）：283-284.