肾综合征出血热研究现状与进展

关键词： 肾综合征出血热 

　　肾综合征出血热（Hemorrhagic fever with Renal Syndrome ,HFRS）是以鼠类为主要传染源，由多种肾综合征出血热病毒(HFRS-V)以多种传播途径传播而引起的以发热、出血及肾损害为特征的一类疫源性疾病，近年来有关该病的研究较多，现将研究的现状与进展综述如下。
　　 1 病源学方面[1，2]
　　 　HFRS病原体为布尼亚病毒科汉滩病毒属。近年来的主要成就为新病毒的不断发现和命名的统一。自1976年韩国李镐汪首次分离出一株朝鲜出血热病毒，国际上称汉滩病毒，是布尼亚病毒科中的一种新属，至目前为止，经血清学研究证实本属病毒区分为9个抗原明显不同的血清型，血清I型病毒[Hantaan virus即汉滩病毒(HTNV)]，不称野鼠病毒或姬鼠型病毒；Ⅱ型病毒（Seoul virus）即汉城病毒（SEOV），不称家鼠型病毒；Ⅲ型病毒（Puumala virus）即普马拉病毒(PUUV)，不称鼠型病毒；Ⅳ型病毒（Prospect Hill Virus）即希望山病毒(PHV)，不称为田鼠病毒。上述四型病毒是经WHO汉滩病毒中心认定的。其余五型包括南斯拉夫的贝尔格莱德-多布拉伐病毒（Belgrade dobrava Virus）；泰国病毒（Thai Virus）；印度的索托帕拉雅病毒(Thottupalaym virus)；美国自鹿鼠中分离获得引起汉滩病毒肺综合征高病死率的莫尔托卡尼翁病毒，以及自美国小家鼠中分离的Leaky病毒。这五种病毒尚未被认可，我国主要流行的为Ⅰ型和Ⅱ型病毒。我省为以Ⅰ型病毒的为主的混合性感染，目前认为Ⅰ型病毒感染者重于Ⅱ型病毒感染者，这可能与病毒的毒力有关，分子流行病学研究认为：汉滩病毒的变异速率较慢，但有时可有很微小的变化（几个甚至1个氨基酸的变化），这都有可能引起病毒毒力即致病性的巨大变化。
　　2 流行病学方面[2-5]
　　2.1 疫区与疫源地 HFRS疫区分布相当广泛，但有其独特的地理分布特征，特别是姬鼠型疫区，有沿水系分布的特点。以往认为多在海拔400米以下的地势低洼潮湿杂草灌木丛生的地方，但自1992年以来，研究和事实都证明了在海拔1600米以上，甚至2500米左右的高原地区或高山林地中存在有HFRS的微小疫源地，一定情况下，可引起的暴发流行。这为许多胜地做好HFRS的防治工作提供了依据。另外，疫区尚具有相对稳定性和局限性的特点。1995年国内对疫区、疫源地的统一命名如下：①姬鼠型疫区不用野鼠型疫区，该疫区内黑线姬鼠分布的地区称为姬鼠型出血热疫源地；②家鼠型疫区，③混合型疫区。我国大部分地区的疫区类型为混合型疫区。安徽省是以姬鼠型疫区为主的混合型疫区。
　　2.2 传染源与动物宿主 HFRS是具备多传染源与多宿主性，在世界范围内发现动物宿主近百种，国内研究发现有53种动物可携带HFRS-V，但已被证实起传染源作用的仅有数种，如黑线姬鼠，褐家鼠等。在局部地区家猫、家犬、草兔及家禽在HFRS的传播方面起一定作用。关于鸟类能否作为传染源，正在进一步研究证实。早期患者血液及尿液中含有HFRS-V，理论推测也应是重要传染源，但实际上从流行病学角度观察其作为传染源的意义并不大。
　　2.3 传播途径 HFRS是多传播途径的，目前研究认为以气溶胶通过呼吸道传播为主要途径，其它尚有经消化道，经破损皮肤，经虫媒和垂直传播等。另外有人认为其传播途径可能为携带HFRS-V的螨被吸入肺组织内裂解释放出HFRS-V而引起感染。明确某地区HFRS流行的主要传播途径，以便采用针对性的预防措施。
　　2.4 易感人群 有群普遍易感，感染后可获得持久的免疫力。
　　2.5 流行特征
　　2.5.1 人群分布：大量资料分析结果：HFRS发病以20-50岁的青壮年农民为主，男女比例为2.5~3.1:1。
　　2.5.2季节分布：姬鼠型疫区有单峰型与双峰型之分，二者流行高峰时间均为秋末冬初。有人将单峰型疫区的当年9月-翌年8月确定为一个流行年度而分为四期，即9-10月为流行前期，11月-翌年2月为流行高峰期；3-6月为流行后期，7-8月为流行间歇期。家鼠型疫区的流行高峰在3-6月份，混合型疫区流行高峰不明显。
　　2.5.3地区分布：据有关会议提供的资料和最近有关报道，该病分布于亚、欧、非、美、澳五大洲的34个国家和地区，而以亚欧大陆为主。其中流行性出血热（EHF，HFRS的一种）主要流行于亚洲地区，而发病最多，疫情最重的是，次为俄罗斯、朝鲜、韩国和日本。欧洲的病例多为轻型，每年仅报道数百例，主要为发生于期堪的纳维亚半岛的流行性肾病和发生于东欧国家的流行性肾炎。1993年5-6月间美国西南部新墨西哥洲，亚利桑纳洲及科罗拉多发生一种与汉滩病毒有关的高病死率疾病的流行，临床上以成人呼吸窘迫综合征为主要表现，诊为汉滩病毒肺综合征（HPS）或肺综合征出血热。80年代以来，通过对无数病例报道的国家和地区进行血清学调查，结果发现有67个国家和地区有汉滩病毒存在或感染的证据，说明HFRS是一种世界上广泛分布的疾病。十九世纪30年代EHF在我国东北北部地区发生局部的地方性流行，经过短短几十年已蔓延到我国除青海、新疆二省区外的31个省、市、自治区的特别行政区。中国报道的病例占全球的90%以上，其中陕西、山东、湖北、湖南、浙江、安徽、江苏和江西为重点发病省份。
　　2.5.4 流行周期：全国EHF大约10年为一个流行周期。安徽省与全国基本一致，预计本世纪末下世纪初我省将有一个流行高峰。
　　2.5.5 自然因素和社会因素对HFRS发病对影响：兴修水利、洪涝灾害，抗洪救灾及耕作方式和种植结构的改变等自然、社会因素也都会引起HFRS的发生与流行。特别是洪涝灾害，人群集中于堤坝和高台区，卫生条件差，大量野鼠迁移到地势较高的人群居住区。上述社会因素和自然因素的共同作用下局部地区可发生HFRS暴发流行。1991年6月沿淮洪涝灾区出现HFRS流行高峰即为事实。另外水利工地，实验室也为多次发生HFRS流行，因此加强这些特殊环境的HFRS防治工作意义重大。
　　3 发病机制及病理方面[6-10]
　　3.1 更多的实验研究证实，HFRS病毒有泛嗜性感染的特点，上皮细胞或血管内皮细胞对HFRSV极其易感，病毒侵入机体后主要定位于细胞浆内，体外实验研究发现在体外无免疫因素参与下可造成组织细胞形态和功能的改变，进一步证实了“病毒直接作用”的正确性。临床动态观察提示HFRS的临床发病学特征为“原发性损伤，一次性打击，自限性愈合”。为了进一步研究HFRSV直接损害在发病中的机制，对HFRSV结构蛋白的致病作用进行了深入的研究，结果提示在HFRS发病早期，HFRSV膜蛋白（MP）和核蛋白（NP）抗原均已出现，且其强度与病情及肾损害关系密切。通过对单核细胞的病毒结构蛋白与病情之间的动态观察，发现MP感染强度与尿素氮呈正相关，MP和NP抗原持续性高强度感染者预后较差，反之预后较好，且认为MP细胞事融合与脱落而直接致病。另外研究还发现MP与NP在发病初期阳性率最高，表达较强，早期应用抗病毒药物干扰素后可使MP的滴度迅速下降，这些为临床治疗提供了理论依据。
　　3.2 HFRS病毒侵入机体后，可引起机体一系列免疫应答，从而导致免疫病理损伤，其中Ⅰ型、Ⅳ型变态反应已被证实，Ⅱ型、Ⅳ型变态反应在本病发病机制中的地位有待于进一步研究。因机体消除病毒感染主要靠免疫机制，尤其是细胞免疫，有学者应用3H-TdR同位素释放法研究发现：早期应用免疫抑制剂可损伤机体的免疫功能，不利于病毒的清除，从而否定了应用环磷酰胺和阿糖胞苷治疗HFRS的某些观点，糖皮质激素也应慎用。
　　3.3神经内分泌激素及细胞体液因子辅助发病机制学说，近年诸多研究发现：许多神经内分泌激素和细胞体液因子在疾病的发生，过程中起一定的作用，其中已被证实含量增加引起病情加重、病程延长的有血浆内皮素、肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺类激素（如肾上腺素、去甲肾上腺素等），β-内啡呔、肿瘤坏死因子，血栓素、可溶性白细胞介素-2受体、丙二醛及胃泌素（发热期）等，及早应用它们的特异性拮抗剂，对于缓解病情有一定的作用。
　　总之，HFRS的发病是病毒和机体两个方面相互作用的结果，病毒作为重要的始动因素，一方面可侵犯敏感细胞并导致感染细胞功能和结构的损害，另一方面激发了机体的免疫应答，而后者既有消除感染病毒，保护机体的作用，又有引起免疫病理反应（如Ⅲ型、Ⅰ型），造成机体组织损伤的不利作用，最近又发现细胞毒性T细胞可参与发病机制，机体免疫机制的失衡在造成或加重免疫病理反应方面起了一定作用。
　　4 临床表现方面[9，11，12]
　　 　经过近70年的临床观察，目前基本掌握了两型HFRS的临床症状和体征，对其在病程各期可能产生的并发症以及预后情况也都有一定的了解，最近有人发现在多尿期，尤其是重型或危重型患者会出现与贫血有关的头晕，可能与低血糖有关的夜间异常饥饿晕厥综合征，部分患者会出现垂体功能减退的系列症状，此外，国内一些学者报道的少见并发症有急性脊髓炎、脑神经损害、格林巴利综合征、皮质盲、脑炎与脑膜炎、胎盘早期剥离，垂体功能减退，不可逆性肾损害、阿斯综合征、心肌梗死、糖尿病高渗性昏迷、脾破裂、腔隙性脑梗塞、高血压脑病等，在临床方面，目前有不少对1993年5月暴发于美国的HRS的临床特征进行描述，其临床特征为短期发热后出现双侧弥漫性非心源性肺水肿，类似于急性呼吸窘迫综合征。
　　 5 诊断与鉴别诊断方面
　　5.1 值得注意的问题
　　5.1.1 多脏器损伤，症状多样化：HFRS病毒是一种泛嗜性感染，且其主要病理变化为全身小血管及毛细血管的损伤，因此临床表现复杂多样、涉及各个系统，有时尚会突出表现为某一系统症状，极易造成误诊。在诊断中一定要坚持辨证唯物主义的观点[13]。
　　5.1.2 合并症较多，症状复杂化：在HFRS的高发疫区，其常常与一些常见的病、多发病合并发生，从而导致临床表现更加复杂，同时也给治疗提出了新的要求。较多的合并症有慢支肺气肿、尘肺、高血压病、病毒性肝炎、肺结核、冠心病、慢性胃炎、消化性溃疡、缺铁性贫血及慢性肾炎等。
　　5.1.3 并发症较多，病情严重化。
　　5.1.4 隐性感染问题不容忽视：人群隐性感染率为2.5%-4.3%。有报道姬鼠型约为0-3.7%，家鼠型可高达5.0%-16.7%。而感染后特异性IgG抗体又可持续时间很长，甚至长达几十年之久。因此对于隐性感染者在罹患其它热性病时，测其IgG抗体可能仍为阳性，此时难免会引起误诊[14]。
　　5.2 实验诊断学研究进展[15] 70年代以来相继出现了应用间接免疫荧光试验（IFAT）和IgM捕捉ELISA法检测IgM型抗体，反向被动血凝抑制试验(RPHI)检测HFRS总体，血凝抑制试验(HI)检测血清中的血抑抗体及空斑减少中和试验（RPNT）检测血清中的中和抗体来辅助诊断HFRS。现将近年来分子生物学技术的进展和不断推出新的病毒学方法，现简要介绍如下：
　　5.2.1重组病毒抗原在血清学检测中的应用，随着分子生物学技术的发展和汉滩病毒基因的克隆成功，国内外多个研究单位已成功地在原核细胞（大肠杆菌）和真核细胞系统中表达了汉滩病毒的3种结构蛋白，即核蛋白和囊膜糖蛋白G1和 g2，其中核蛋白（NP）的表达水平较高，且已利用亲和层析等方法加以纯化，并将其作为HFRS的血清学诊断抗原，与目前推广应用的经过细胞培养病毒或病毒感染乳鼠脑制备的两种用于血清学诊断的抗原相比，利用分子生物学技术制备的重组核蛋白抗原相对省时，具有无污染，使用安全、较易纯化、易于标准化等优点。由于HFRS患者病程早期（3~4天）抗核蛋白抗体阳性率达90%以上，病程1周几乎可达100%，因此利用重组核蛋白抗原检测患者的抗核蛋白抗体能够做到早期诊断。目前国内外学者已用重组核蛋白建立了多种检测患者血清中抗核蛋白抗体IgM、IgG 的HFRS早期诊断方法，包括IgM捕捉ELISA法，间接ELISA，免疫斑点等方法，通过临床应用证实这些方法的敏感性、特异性和稳定性均较好。不久有望应用重组表达完整的NP代替天然病毒抗原作为HFRS血清学诊断试剂。
　　5.2.2 HFRS微量细胞中和试验法在中和抗体检测中应用：利用汉滩病毒在Vero细胞上繁殖时可引起细胞病变的特性，将32-100ccID50病毒液与等量待检血清混合，37℃中和1.5小时后种入微量培养板孔中的细胞悬液中，培育6-8天后即可判定结果。用该法检测HFRS患者血清和灭活疫苗免疫机体后的中和抗体，获得了与空斑减少，中和试验法基本一致或更加敏感的结果。该法具有简单，特异、准确和敏感的优点。
　　5.2.3 高密度颗粒凝集试验（HDPA）：国外有人用纯化的鼠脑病毒抗原包被一种直径为1.8μm内塑料层的载体颗粒-高密度颗粒（HDP），制成诊断试剂，检测时将Hanta-HDP与不同稀释的患者血清混合，在室温下反应40分钟，即可通过呈色反应的强弱判定结果。
　　5.2.4 应用免疫金银直接染色法诊断HFRS：国内罗端德等应用免疫金银直接染色法（D-IGSS）对HTV感染的Vero-E6细胞进行HTV抗原检测，发现E6细胞的胞浆和胞膜上可见到黑色均匀的银颗粒，而用HTV免疫兔血清IgG可阻断，却未见银颗粒，在此基础上对32例HFRS患者检测外周血白细胞中的HTV抗原，结果，显示病程10天以内患者HTV抗原阳性率达100%，且明显优于IFAT法，提示该法是一种简便易行的快速检测HTV抗原的方法，便于基层HFRS早期诊断。
　　5.2.5 PCR技术在HFRS诊断上应用：国内外学者应用反转录聚合链式反应（RT-PCR）检查早期HFRS患者血清中的HTV特异性 rNA，7日内患者的阳性率可达100%，并且可以应用PCR法对HFRS患者的感染病毒进行分型。PCR是一种简便、快速、特异、敏感的诊断方法，可在基层单位推广使用。
　　 6 临床治疗方面[16-18]
　　6.1 发热期的治疗
　　6.1.1 诸多研究证实：抗病毒疗法仍是HFRS治疗的基本方法，其应用原则为早期、足量、联合、长程。应用的主要药物为病毒唑与干扰素。
　　6.1.2免疫抑制剂如环磷酰胺等因损伤机体免疫功能，不利于病毒的清除而要求禁用。糖皮质激素的使用也应慎重。
　　6.1.3发热期补充钙剂，可以减少细胞骨架的改变，从而减轻小血管及毛细血管的损伤。
　　6.1.4西米替丁的应用：由于西米替丁具有抗病毒，免疫调节和减少HFRS患者后期消化道出血的发生率等多种作用，有人建议使用。
　　6.1.5早期应用体内某些细胞体液因子的特异性拮抗剂,如心得安,卡托普利和异搏定等.
　　6.2 难治性休克的治疗
　　6.2.1 HFRS患者的低血压休克不同于其它类型的休克,其毛细血管通过透性增加致血浆严重外渗引起血容量不足为主要原因,因此早期、足量补充胶体液对于防治难治性休克有作用。
　　6.2.2 HFRS的主要病理改变为毛细血管及小血管的损伤，应用血管活性药物调整血管紧张度增加血管阻力，减少补液量，使血压尽快稳定。有人建议血管活性药可小剂量较早使用。
　　6.2.3 基于β-内啡呔在休克发生发展过程中起一定作用。本人应用纳洛酮合用糖皮质激素来治疗难治性休克，取得了较好的疗效。
　　6.3 急性肾衰的治疗
　　6.3.1积极应用扩张肾血管的药物及促使肾血管扩张的物理疗法。
　　6.3.2“导泻三步曲”的使用：先用胃复安或氯丙嗪止吐，10-15分钟后口服甘露醇，提高肠腔内渗透压，再半小时之后肌注新斯的明以促进肠蠕动，增强导泻效果。
　　6.3.3血液透析是治疗急性肾衰的有效办法，但应特别重视强调早期、充分透析、没有血透条件的地方要采取用尽可能减轻路途颠坡的方式转院治疗。为了防止血透后发生腔道大出血，应用肝素透析后可静推鱼精蛋白拮抗，也可采用枸橼酸钠透析或无肝素透析。为了防止透析后颠倒综合征的发生，根据少尿期胶体透渗压较低的情况，可在透析的同时根据超滤情况应用白蛋白或血浆以减轻脑水肿。
　　7 预防方面
　　在疫苗预防接种方面：我国目前已成功地研制了细胞培养灭活疫苗和鼠脑细胞纯化疫苗，这对降低我国出血热的发病率起到重要作用，但是现在疫苗还存在着不足，如免疫效果不够理想，适应范围窄，生产成本较高等，故开发多价疫苗，减毒活疫苗，传代细胞疫苗，基因工程及核酸疫苗等新型疫苗仍需深入探讨研究。另外，由于HFRS高危人群主要为文化素质相对较低的农民，因此提高它们的HFRS防治知识，仍是推广应用HFRS疫苗最艰巨的任务之一。
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