心理干预对老年抑郁患者生活质量的长期影响
【关键词】 心理干预；老年抑郁；生活质量
【Abstract】 Objective To explore the effect of psychological intervention on quality of life in old patients with depression in community.Methods Community old patients with depression were selected by GDS and performed 3 months psychological intervention，then followed up for 3 months.We investigated the quality of life at the end of 6 months so as to estimate the effect of psychological intervention on depression patients.Results Compared with that of control group at the end of 6 months，the scales of factors including RE，VT，MH，SF in intervention group were significantly higher.Compared with that before intervention，eight scales related to quality of life in intervention group were much higher，but no significant difference than that at the end of 3 months.Scales of PE，RE，VT，BP and GH was much higher at the end of 6 months in control group，but no significant difference with that at the end of 3 months.Conclusion Psychological intervention is suitable for improving the mental health of community old patients of depression with well-format.
【Key words】 psychological intervention；old patients with depression；quality of life
随着人口老龄化的加快，我国已进入了老龄化国家行列。如何提高广大老年人的心理健康水平和群体生活质量，实现社会的健康老龄化，已成为人类和老年学研究领域的重要课题。而老年抑郁是老年人所有的心理问题之中最常见的一种，患病率较高。国内外的多项调查表明，在社区，老年抑郁患病率约为6.00%～29.39%［1，2］。抑郁对老年人身心健康危害严重，会导致老年人躯体功能下降，生活质量降低，甚至自杀［3～5］。
国外20世纪90年代就开始在社区对老年抑郁患者实行包括心理干预在内的各种干预，干预者一般为社区医护人员及研究者、家庭医生、精神科护士等，一般由综合学科组提供干预方案或技术指导。干预结果多提示干预对减轻老年抑郁患者的抑郁症状、提高抑郁缓解率和生活质量等有效［6～8］，也有报道干预的长期效果尚不肯定［9］。目前老年人心理障碍的三级预防已成为社区卫生服务的重要功能之一。而国内对社区老年抑郁患者的干预尚处于探索阶段，尚未形成一套有效的识别与干预的方案。因此本研究在社区用老年抑郁量表（GDS）对社区老年抑郁患者进行识别，并探讨支持性心理干预对提高其生活质量的效果，为老年抑郁的社区防制提供有效证据。其中关于心理干预的短期效果（3个月）已做报道［10］，此处仅报道心理干预对老年抑郁患者生活质量的长期影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本研究的样本人群为上海市闸北区某社区的老年抑郁患者。研究对象入选标准为：（1）年龄60～85岁；（2）居住在社区；（3）老年抑郁量表（GDS）评分10～25分。排除标准为：（1）有严重的躯体疾病而不能参加活动者；（2）正接受抗抑郁者；（3）严重抑郁者（GDS>25分）；（4）存在认知障碍者；（5）患精神分裂症或严重器质性精神疾病者。抽样方法为分层整群抽样。
1.2 研究方法 首先用老年抑郁量表（GDS）对抽取街道的老年人进行筛查，并根据入选标准初步确定符合研究要求的老年抑郁患者。然后对研究对象进行分组，为了避免同一个社区内两组患者互相交流而影响干预效果，因此将一个社区卫生服务站区域内的老年抑郁患者作为干预组，另一个社区卫生服务站区域内的老年抑郁患者作为对照组。评估研究对象的基线生活质量后，对干预组患者给予3个月的支持性心理干预，对照组患者不接受干预，干预措施主要由心理医护工作者与社区医护人员实施，干预结束后再随访3个月。在3个月和6个月时分别用健康调查问卷(SF-36v2)来评价干预组和对照组患者的生活质量。
1.3 研究工具
1.3.1 老年抑郁量表(GDS)中文版 用于测量抑郁症状减轻程度和抑郁缓解率。它是Brink等人于1982年专为老年人创制，并在老年人中标准化了的老年抑郁筛查表。GDS总分最高是30分，如果总分为0～10分，可视为正常范围即无抑郁；11～20分为轻度抑郁；21～30分为中重度抑郁。在GDS中文版的测试中，GDS内部一致性Cronbachα系数为0.89，重测信度为0.85［11］。
1.3.2 健康调查问卷(SF-36)（第二版） 由美国波士顿健康研究所研制的，是一种多目的、简明的健康调查量表，包括36个问题，8个维度，具体包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、心理功能（MH）、情感职能（RE），对身心健康进行综合测量。经测试中文版SF-36内部一致性系数除了SF、VT外，其余6维度变化范围为0.72～0.88，2周重测信度变化范围为0.66~0.94［12］。
1.4 心理干预方案 心理干预时间为3个月，形式包括群体和个体干预。主要运用支持性心理治疗技术，具体包括倾听、解释、保证、指导和建议、疏泄、鼓励、促进自助。具体内容包括老年人生理、心理特点及心理健康知识；应对慢性疾病；改善睡眠质量；保持人际交往；参与锻炼；培养兴趣爱好；老年期常见心理障碍发生的原因及影响因素、临床表现及如何应对等。
2 结果
2.1 干预组与对照组的一般情况 根据入选标准，共确定干预组及对照组患者各31例，两组的一般情况比较，见表1。经t检验及χ2检验，干预组和对照组患者在干预前的GDS得分年龄、性别、婚姻、慢性疾病及文化程度的构成差异均无显著性（P＞0.05）。
表1 干预组与对照组的一般情况 （例）
2.2 研究对象基线生活质量 干预前两组健康调查问卷(SF-36v2)维度均分比较，见表2。经t检验，干预前干预组与对照组的健康相关生活质量的8个维度分数差异均无显著性。
表2 干预前干预组与对照组健康调查问卷维度均分比较 （x±s）
2.3 干预后6个月效果评价
2.3.1 干预组6个月时与干预前健康调查问卷(SF-36v2)维度均分比较 见表3。相对于干预前，干预组6个月时的生活质量8个维度的分数都有了较大幅度升高，经t检验差异均具有统计学意义。
表3 干预组6个月与干预前的健康调查问卷维度均分比较 （x±s，n=31）
2.3.2 干预组6个月时与3个月时健康调查问卷(SF-36v2)维度均分比较 见表4。经t检验，干预组6个月时的生活质量相对于3个月时，在生理职能（RP）、心理功能（MH）、社会功能（SF）维度分数有了显著提高，其他维度差异无显著性。
表4 干预组6个月与3个月的健康调查问卷维度均分比较 （x±s，n=31）
2.3.3 对照组6个月时与干预前健康调查问卷(SF-36v2)维度均分比较 见表5。经t检验，对照组6个月时的生活质量相对于干预前，各个维度分数也有了不同程度的上升，在生理功能（PF）、情感职能（RE）、活力（VT）、躯体疼痛（BP）及总体健康（GH）维度的差别有统计学意义。
表5 对照组6个月与干预前健康调查问卷维度均分比较 （x±s，n=31）
2.3.4 对照组6个月时与3个月时健康调查问卷(SF-36v2)维度均分比较 见表6。经t检验，对照组6个月时与3个月时的健康相关生活质量相比，除了总体健康（GH）维度分数有了显著升高外，其他维度都差异均无显著性。
表6 对照组6个月与3个月健康调查问卷维度均分比较 （x±s，n=31）
2.3.5 6个月时干预组与对照组健康调查问卷(SF-36v2)维度分数比较 见表7。经协方差分析，6个月时，干预组在生活质量的情感职能（RE）、活力（VT）、心理功能（MH）、社会功能（SF）维度分数显著高于对照组，其他维度方面的分数差异无显著性。
表7 6个月时干预组与对照组健康调查问卷维度均分比较 （x±s）
3 讨论
由于生理、心理的变化，老年人对生活的适应能力减弱，以及生活变迁、各种慢性疾病、缺乏人际交流和情感支持等原因，常会产生抑郁情绪。因此在社区积极开展对老年抑郁的预防和，已成为社会健康老龄化的当务之急。
3.1 心理干预可以提高老年抑郁患者长期的心理、社会健康水平 本研究3个月心理干预后的调查表明，干预对提高老年人的生活质量具有显著效果［10］。6个月时再次调查显示，干预组患者在健康相关生活质量的各个维度均分较干预前有了全面显著提高，在生理职能（RP）、心理功能（MH）、社会功能（SF）维度均分较3个月时有显著改善，说明支持性心理干预对老年抑郁患者长期的影响较为全面，并且随着心理、社会方面健康水平的好转，生理方面的健康水平也逐渐得到改善，使机体进入了身心互相影响的良性循环。对照组6个月时健康相关生活质量的生理功能（PF）、情感职能（RE）、活力（VT）、躯体疼痛（BP）及总体健康（GH）维度较干预前均分有显著提高，总体健康（GH）维度也较3个月前有明显改善，说明随着时间延长，对照组患者抑郁症状也有所减轻，生理、情感方面的生活质量随之得到了提高。但6个月时两组的健康相关生活质量比较发现，干预组患者在情感职能（RE）、活力（VT）、心理功能（MH）及社会功能（SF）维度均分显著高于对照组患者，表明6个月时干预组患者在心理、社会方面的健康水平仍显著高于对照组患者。以上结果也说明了支持性心理干预对于社区老年抑郁患者生活质量的长期影响主要是提高其心理、社会方面的健康水平，对生理方面的影响相对较小。在以后的研究中，可以在支持性心理干预基础上，结合其他方法来更好地全面提高生理、心理及社会方面的生活质量。
在Unutzer等的研究中，6个月和12个月的调查结果也显示了干预组患者生活质量显著高于对照组患者(P<0.001)，对照组患者生活质量也有提高，但提高幅度不显著［8］，与本研究结果较一致。但Unutzer的研究对象抑郁病情偏重，干预措施包括抗抑郁药物和心理干预，与之相比，本研究更说明了支持性心理干预对提高社区轻型抑郁老年人生活质量的显著效果。由于社区老年人是以轻型抑郁为主［2］，因此在干预方法上也应考虑以支持性心理干预为主。
此外，Cuijpers在对护理机构的干预中也发现，经过1年的健康、小组讨论等干预，干预组老年抑郁患者在健康相关生活质量（MOS-SF-20）的情感职能（RE）、心理功能（MH）、社会功能（SF）及躯体疼痛（BP）维度均分相对于对照组患者有显著改善［13］，与本研究结果基本一致。说明经过干预的老年抑郁患者，其心理、社会方面的生活质量要优于未经过干预的患者。Cuijpers研究中对患者生活质量的评价是1年以后，而本研究中3个月和6个月时干预组患者的心理、社会方面的生活质量已得到了显著提高，说明了支持性心理干预方案可及时有效地提高老年抑郁患者的生活质量。在以后的研究中，可以考虑对社区老年抑郁患者进行更长时间的支持性心理干预，以使患者的生活质量得到全面持续的提高。
3.2 支持性心理干预方案适合在社区运行 本研究实施过程表明，在社区实行以群体教育和个体干预相结合的支持性心理干预方案是可行的，可帮助患者系统地了解自己的身心特点及相关知识，并有针对性地应对个人的具体问题。
研究应用的群体教育，是以患者的知识结构特点为基础，采取从老年人身心特点到抑郁知识层层深入的系统教育方式，不但提供了患者较为系统的生理、心理知识，还以老年人共性化问题为主，通过参与的人际行为模式，有效地增加了患者的社会活动及人际互动。针对多数老年抑郁患者是中小学文化程度的状况，首先给其介绍老年人的生理与心理特点、心理卫生及常见的心理问题，使患者对自身状况有一个整体的了解，能认识维护自己的健康状况的有效可行方法。在此基础上，针对可能会影响到老年人抑郁症状产生的各种问题给予指导和建议，如应对慢性疾病、如何改善睡眠、保持人际交往、培养兴趣爱好等，帮助患者有效地应对自身面临的具体问题。最后介绍老年人抑郁发生的原因及影响因素、临床表现，以及如何应对。教会患者掌握不良心境自我调整的方法，充分调动患者内在潜力，恢复心理健康。
在个体干预方面，本研究在查阅国内外老年抑郁病因及影响因素和结合患者具体表现的基础上，将与老年人抑郁密切相关的8个方面主要问题出来，由社区医护人员运用支持性心理治疗的基本技术对这些具体问题给予个体干预，为老年抑郁患者解决和面对各种与抑郁相关的问题提供了许多帮助与指导。对未接受系统心理专业教育，仅接受短时间培训的社区医护人员来说，以具体问题为依据实施干预，使干预具备了可操作性。
本研究的干预者以社区医护人员为主。结果表明：作为老年人经常接触和信任的专业人员，社区医护人员对老年抑郁患者进行支持性心理干预更容易得到切实落实与患者的认可。我国目前心理专业人员缺乏的现状表明，社区医护人员掌握基本的心知识，为老年人提供心理保健服务具有重要意义，而且社区卫生服务功能的转变也决定了由社区医护人员承担老年人心理障碍的防治是一项义不容辞的责任［14］。
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