麻醉信息管理和质量控制应用系统的研发

      作者：胡志平，阮祥才，佘守章，许立新，黄锡雄，高昭昇，罗 勇

【摘要】  目的  研究开发麻醉信息管理和质量控制相结合的应用系统，探讨麻醉质量控制新方案。方法  完善自动麻醉信息系统运行环境和系统结构，通过对自动麻醉信息管理过程提供提示、报警功能和量化评分功能来实现质量控制，进而实现对麻醉实施过程中的质量控制。麻醉信息管理和质量控制相结合的应用系统建成后进行试运行观察。结果  经过为期10月余的建设和调试，麻醉信息管理和质量控制初步运行显示：麻醉信息管理和质量控制的应用系统促进了麻醉质量管理，并在一定程度上减轻了麻醉医生的工作风险；尚存在有待改进之处。结论  可利用麻醉信息管理进行麻醉质量控制，结合麻醉信息管理和质量控制的应用系统有助于提高麻醉医疗质量控制水平。
   
    【关键词】  质量控制；麻醉信息管理；麻醉记录
 
    【Abstract】  Objective  To research and develop an application system for anesthesia information management and quality control，and to explore new way to anesthesia quality control.Methods  By improving system operating environment and structure，anesthesia quality control of anesthesia processes was achieved by reminding，alerting，and quantification scoring on every steps during automatic anesthesia recording.Results  After a primarily operating period，it is showed that a anesthesia quality control system based on anesthesia information management can promote anesthesia quality control，improve quality management of both anesthesia department and hospital，and alleviate anesthetist’s daily work intensity in some degree.And there still exist problems for further improving in this system.Conclusion  Anesthesia information management can be utilized for quality control.An anesthesia quality control system based on anesthesia information management will be helpful in promoting anesthesia quality control.
   
    【Key words】  quality control；anesthesia information management；anesthesia recorder
   
    随着信息技术的不断，医学对机及网络的依赖程度日益加深，“数字化”的概念已经为广大医院所接受［1］，麻醉信息管理系统作为“数字化医院”的重要组成部分，在国内尚处于探索、起步阶段。近年来，人民群众对医疗保健质量的要求不断提高，以及控制论在医疗质量控制领域逐步深入应用，使如何进一步提高医疗质量控制力度的问题提到前所未有的重要地位［2］。在2004年1～10月期间，我院进行麻醉信息管理和质量控制应用系统(Anesthesia information management and quality control system，AIMQCS)的研究和开发，本文拟结合该系统的研发，观察通过麻醉信息管理进行麻醉质量控制的可行性，探讨适合我国国情的临床麻醉质量控制新方案。
   
    1  系统开发工具和运行环境
   
    我院应用软件系统采用多层分散式架构(Client/Server)模式，可支持Windows终端、PDA等信息终端的工作方式；软件开发工具使用Microsoft Visual studio C++语言；数据库管理系统运用Microsoft SQL Server 2000。
   
    AIMS要求的网络环境运行Windows工作组，服务器需可以运行Windows2000 Server with SP4，客户端可以运行Windows 2000 Professional with SP4以上版本的操作系统。我院系统采用的硬件配置中服务器为两个PⅢ-700MHz；软件环境为Windows 2000 Server with SP4，客户端计算机配置P4-2.4G，操作系统Windows 2000 Professional with SP4。
   
    2  应用系统基本要求
   
    (1)系统设计模式合乎潮流，升级简单，可扩充性良好。(2)系统设计以为病人提供优质、高效的临床麻醉和疼痛诊疗服务为出发点，突出医生在系统中的主导地位，并使全院所有手术科室从中得到方便。(3)尽量减少对病房病历的依赖程度，如病房电子病历系统未开展或未充分开展，则可通过与医院内其它系统如入院信息系统等整合而取得一般资料。(4)系统操作简单方便，人机界面友好，对操作者要求不高，只须计算机的基本操作和IE上网的能力。(5)系统各个功能模块可以根据需要进行取舍组合，便于推广应用。(6)业务权限设定。权限的验证分三级：系统登录、模块使用和数据矫正。通过权限设定使麻醉科业务工作的重要环节落实到人，保证系统的安全稳定。
   
    3  信息管理和质量控制系统的结构与功能
   
    见图1。信息录入遵循“傻瓜操作”的原则，即通过提供规范的模块。
   
    3.1  点击鼠标就可完成录入的主要部分
   
    3.1.1  手术计划接受模块  接受的手术通知单自动按照手术科室、是否污染和是否急症手术进行分类排列，手术通知单可醒目警示患者确诊或可疑的传染病。
   
    3.1.2  工作安排模块  (1)手术编排模块，手术室对已接受的手术通知单进行手术台编排，并协调安排急症手术；(2)麻醉科业务排班模块，预先对已有的业务按照协定的和人员分工(含夜班)进行编排，在提高编排效率和准确性的同时，促进业务编排及人员分工的制度化；(3)麻醉医生工作安排模块，对下一工作日的麻醉根据业务排班要求进行安排。
   
    3.1.3  术前模块  (1)术前访视模块，对手术患者术前状况进行综合评价(含麻醉风险性分级)和对术前准备和检查的做出建议；本模块设有链接电子病历各个部分的快捷键；生成麻醉科术前及其它的知情同意书。(2)麻醉计划模块，对该病例麻醉做出计划，并生成设备、药物和各种消耗品计划清单，以便于麻醉护士准备。
   
    3.1.4  自动麻醉监护模块  包括麻醉记录单、药物和麻醉费收费单功能。对所有执行HL7标准协议的监测仪器进行信息采集，服务器同步数据储存，记录麻醉手术期间所有监测数据和相关操作；手术结束后麻醉记录单可自动进入电子病历和打印完整的书面材料(见图2)。根据既定协议，术毕提供药物和麻醉费收费单，以及初步的药物和麻醉费用统计，并对可能发生的药物和麻醉收费差错提供报警功能。
   
    3.1.5  急性疼痛服务模块  对急性镇痛病人进行管理，并提供各种镇痛管理清单，包括病人自控镇痛(PCA)的有关资料。
   
    3.1.6  麻醉病历登记模块  提供已集成的其它系统信息，并以方便、完备的界面提供非联网监测的麻醉病历登记功能，以及每天的麻醉病历列表，以便于数据的电子储存和管理人员网上巡视各进行中的手术麻醉。
   
    3.1.7  数据维护、检索和数字化业务管理模块  包括更新、维护和分配等设备管理，药物和消耗品的数据维护和监测数据报警功能维护等；对所有入库数据进行精确和模糊检索，检索结果以简单列表和详细信息列表显示；对麻醉科药物和消耗品使用及出库情况初步统计、加班工作量及补助、夜班补助和医生工作量化统计等四类统计功能(见图3)。
   
    3.2  麻醉质量控制部分(图1)  运用麻醉信息管理进行质量控制，通过对麻醉信息管理部分中手术病人诊疗相关过程提供提示、报警和量化评分功能来实现质量控制，进而实现对临床麻醉实施过程的质量控制。根据国内临床麻醉实际运行的特点，我们把麻醉质量控制分为六个部分，现就各模块的具体组成和功能简介如下。
   

图1  结合麻醉信息管理和质量控制的应用系统框架结构图

    3.2.1  诊疗和管理规范化程序(SOP)模块  首先根据相关的法规、规范和医院的标准，借鉴国内外较为成熟的麻醉质量标准，制定麻醉科诊疗和管理的SOP，该SOP为下述各量化评分管理模块的基础。
   
    3.2.2  病历质量模块  量化围术期访视、诊疗方案、会诊和抢救，以及三级巡诊制度的落实情况。
   
    3.2.3  临床合理用药及量化模块  提供术中用药分析和监测参数出现异常前后，以及术前、术后和会诊的诊断和治疗用药分析。
    
    3.2.4  收费监控模块  提供多种收费(包括各类费用来源病人的收费)分析功能。
   
    3.2.5  环节质量量化模块  对病人围麻醉期过程的质量如麻醉相关的不良事件和生理参数显著波动等进行分级量化评分。
   
    3.2.6  终末质量量化模块  诊断是否正确、及时和全面，治疗是否及时、有效和彻底，病人的康复和安全情况等进行分级量化评分。
   
    3.3  数字化业务管理和数据维护部分  对所有入库数据进行精确和模糊检索，检索结果以简单列表和详细信息列表显示，其中质量控制数据以固定表格形式列出；对麻醉科药物和消耗品使用及出库情况进行初步统计，还包括加班情况、夜班补助和医生工作量等统计功能。
   
    4  初步的运行效果
   
    在业已建成的麻醉监护信息系统的基础上，立足于麻醉科的工作实质，历时近10个月完成了麻醉信息管理和质量控制应用系统的建设和调试，麻醉信息管理和质量控制应用系统初步运行效果显示：
   
    4.1  具备了较强的实用性  本系统有效地降低了医务人员的工作强度，使麻醉科的医务人员得以很好地从病历书写的繁杂劳动中解放出来，以更多的时间和精力密切地监护患者。

    
    4.2  促进了麻醉科和的质量管理  具体表现在：(1)使职责分工更为清晰，促进业务编排及其和人员分工的制度化，设备管理也更为完善；(2)由于系统对于围术期麻醉过程管理的提示和报警功能，以及工作的量化评分功能，使临床麻醉规程逐步达到规范化、标准化，强化麻醉科的医疗行为规范，有助于降低麻醉风险；(3)系统标准的工作流程可提升科室管理质量，使麻醉科和医院的管理更加直观、和规范。
   
    4.3  提高了麻醉科质量控制和医院的医疗效率  实现手术病人麻醉工作流程自动化。大型数据库储存资料，随时都可以提供全面、可靠的临床数据，同时又为医院节省了资料储存的费用。
   
    4.4  存在的问题  (1)由于AARS开发需要麻醉监测仪器采用HL7标准，而部分旧的监测仪器没有执行此标准，在这部分仪器的完全淘汰之前，本系统运行的同时仍需继续使用传统的病历书写规范；(2)信息系统间的集成、整合程度有待提高，尚没能实现保证安全性基础上的系统间无障碍信息共享；(3)病历相关的质量管理知识、知识以及国际疾病分类(ICD-10)编码的推广应用开展不够，更未形成制度化；(4)尚未应用蓝牙技术，以太连接使手术室内线路更加拥挤和繁杂。①麻醉质量控制的评价系统和质量标准不完善；②医疗质量控制与医护人员待遇挂钩仍有待于进一步探索；③部分旧的监测仪器没有执行HL7标准尚未完全淘汰，而使用这类仪器的病人不能纳入本系统。
   
    5  讨论
   
    数字化管理是对医疗活动中所涉及的全部信息进行“以病人为中心”的综合利用和管理［1，4］。在国内数字化管理所涉及的各类医疗信息系统中，基于影像归档和通讯系统(PACS)的信息管理已多年，病历电子化的工作也开展较快，而作为医院电子病历系统高级阶段的AIMS尚刚刚起步，后者发展较慢的主要原因之一是它对软件的技术要求和硬件的通讯标准要求都很高［3］。本系统立足于我院麻醉科的工作实际进行开发，边开发边使用，在实践中逐步完善应用效果良好。
   
    近年来，循证医学和医疗评估的趋势在不断增加之中，医院的质量控制管理力度相应加大，国内也出现了积极的相关探讨，成立了各种临床质量控制中心，其中部分省市成立了临床麻醉质量控制中心，为麻醉质量控制积累了经验。我们在麻醉信息管理系统的建设过程中发现，覆盖充分、功能完善的麻醉信息管理可涉及麻醉科对手术病人诊疗的全部过程，对麻醉实施过程中的质量控制，就可以在一定程度上通过对AMIS的相应过程实施质量控制来实现。
   
    麻醉医生不仅要为病人、外科和医院服务，还要满足医疗保险公司和社会的要求，其麻醉实施过程中的质量包括：(1)保证病人没有受到附加伤害；(2)为外科提供最好的手术条件，优化围术期监护；(3)发展规范，达到最优临床效果［8］。从麻醉信息管理和质量控制应用系统初步的运行效果中可以发现本系统有助于以上质量的控制和提高，从而达到在一定程度上提高临床麻醉质量和医疗效率的目的。
   
    质量控制是一个过程模式，主要着眼于工作的运行与落实，如果环节质量控制不到位，质量问题等到输出结果后再解决，就存在滞后性；但是在生产、服务的过程中，如果每个人发现的问题能及时得以纠正和弥补，使过程得到控制，输出的结果也就一定合格，所以说过程是质量管理的主线［3，7］，根据质量控制的这一依据，笔者尽可能地结合日常临床麻醉工作的实际特点细化麻醉质量控制功能，使其涵盖手术病人围手术期的相关诊疗过程，以信息管理促进质量控制，促进业务编排及其规律和人员职责分工的制度化、使临床麻醉规程逐步达到规范化、标准化、促进了麻醉科和医院的质量管理，提高了麻醉科的医疗质量和效率。
   
    由于结合麻醉信息管理来探讨麻醉质量控制新方案缺少现成的经验可循，本系统在运行中也出现了一些问题，诸如：尚无较为权威的质控标准可循，监测仪和电脑等硬件系统投资较大，等等。这些问题也是麻醉信息管理和质量控制的应用系统需要改进和进一步探讨的意义所在。
   
    总之，可利用麻醉信息管理进行麻醉质量控制，结合麻醉信息管理和质量控制的应用系统有助于提高临床麻醉的医疗质量控制水平。

图2  麻醉记录单打印界面

图3  自动麻醉监护系统检索界面

【】

    1  段会龙，吕旭东.医疗信息系统发展现状及趋势.医疗器械信息，2004，10：1-3.    
    2  Kalogeropoulos DA，Carson ER，Collinson PO.Towards knowledge-based systems in clinical practice：development of an integrated clinical information and knowledge management support system.Comput Methods Programs Biomed，2003，72：65-80.    
    3  Rubello D，Casara D，Pelizzo MR.Optimization of peroperative procedures.Nucl Med Commun，2003，24：133-140.    
    4  Jacobs VR，Mirrison JE Jr，Mundhenke C，et al.Intraoperative evaluation of laparoscopic insufflation technique for quality control in the OR.JSLS，2000，4：189-195.    
    5  吴伟斌，肖强，陈联忠，等.电子病历系统的研究与开展.中华医院管理杂志，2004，20：204-206.    
    6  Bahr K，Van Ackern K.Quality management in anaesthesia practice：chance and challenge.Anaesthesist，2000，49：65-73.    
    7  Junger A，Benson M，Quinzio L，et al.An anesthesia information management system(AIMS) as a tool for controlling resource management of operating rooms.Methods Inf Med，2002，41：81-85.    
    8  Muller M，Junger A，Brau M，et al.Incidence and risk calculation of inotropic support in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass using an automated anaesthesia record-keeping system.Br J Anaesth，2002，89：398-404.