精神病防治康复社区干预研究

                作者：曾文娟1，郑锦雄2，沈晓林

【摘要】  目的  研究社区干预对精神病患者的防治康复效果。方法  2000年3月～2005年3月对佛山市某社区筛查发现的336例精神病患者（资料完整的有315例）采取有针对性的药物、心理、工疗、护理等综合性社区干预，并对干预前后患者的健康状况、劳动能力和生存质量进行对比分析。结果  社区干预使康复措施的落实率由干预前的63.2%上升到干预后的99.7%；患者的病情改善率由18.1%上升为43.2%；患者的全劳动力和半劳动力由13.0%上升为33.0%；干预后患者的生存质量显著高于干预前的水平（P＜0.01)。结论  社区干预能显著提高精神病患者的健康状况和生存质量。
   
    【关键词】  精神病；防治康复；社区干预
    
    【Abstract】  Objective  To research the effect of community intervention on the prevention and cure as well as recovery towards mental disease.Methods  From March 2000 to March 2005，336 cases of mental diseases diagnosed in a community of Foshan city were given comprehensive measures of intervention and recovery，such as pharmacotherapy，psychotherapy，labor treatment and nursing etc. After 5 years’community intervention， 315 cases got complete data. Their clinical features，working capability and quality of life of before and after the intervention were compared.Results  After the intervention，there were more patients took the recuperative measures，from 63.2% increased to 99.7%，P＜0.01.The amendment rate was increased from 18.1% to 43.2%，P＜0.01.The patients’working capability were increased，the  ratio of full and half working capability was increased from 13.0% to 33.0%，P＜0.01.The quality of life measured by COOP/WONACA，QL -index and KPS were markedly higher than before，P＜0.01.Conclusion  Community intervention may significantly improve the health condition and life quality of the people with mental disease.
   
    【Key words】  mental disease；prevention and recovery；community intervention
   
    为探讨开展精神病社区干预的可行性措施，并评价其干预效果，本社区于2000年3月～2005年3月在对全体人群进行精神病筛查的基础上，对社区的精神病患者进行社区干预，结果报告如下。
   
    1  研究对象与方法
   
    1.1  研究对象  祖庙社区人口46746人，2000年3月经全社区人群筛查共发现精神病患者336例，时点患病率为7.19‰，同时对患者的健康状况和生存质量进行基线测量［1］。并对社区全部精神病患者采取相应的综合性的社区干预与康复措施。经过5年社区干预，与基线测量相同的量表进行评估测量。干预期间死亡7例、失访11例、资料不全者3例，干预前后资料完整者共315例，对这315例患者的健康状况、劳动能力和生存质量进行干预前后的对比分析。其中，男157例，女158例；年龄3～96岁，均数为46.03岁，标准差为18.13。
   
    1.2  社区干预措施  根据基线测量的结果，为社区的每个精神病人制定相应的康复方案，主要包括以下几种方法：（1）药物：控制发病期的症状及维持治疗，由社区医生进行定期家访，发放药物。（2）心理治疗：使病人认识到自己的病情的同时，鼓励不管别人怎样看待，自尊自爱，坚持治疗。增设心理咨询门诊，医生定期对康复期的病人进行解释性支持性心理治疗，帮助病人分析有关发病的因素，提高对精神病的认识能力，增加战胜疾病的勇气。鼓励病人参加劳动、活动，指导病人正确对待生活、家庭及工作等方面遇到的困难，增强病人对社会心理因素的承受能力和适应能力，促进心理康复。（3）工疗、娱疗、行为治疗：对病情较稳定，尚有一定劳动能力的患者，指导其做一些力所能及的工作，如，养花、手工及帮助家人做家务等。同时，在本社区还专门开设了庇护中心、工疗站，面向病人，集体进行康复训练。（4）家庭护理：包括饮食、个人生活，经常强化病人的记忆，鼓励病人多用脑、多看书等，以延缓疾病的。对患者家属主要在家庭护理知识方面进行了专门的培训，并让家人及督导员监护。对每个病例采取相应的康复措施，每月对患者的训练情况进行一次康复纪录，每年进行一次康复评估。
   
    1.3  调查项目及测量工具  调查患者有关的发病情况、病情、劳动能力、肇事、社区干预的措施及其实效果等项目。采用COOP/WONCA 量表［2］ 询问患者本人和其监护人，评价患者的生存质量；该量表包含生理适应性、情感、日常活动、社会活动、健康变化、疼痛及整体健康7个条目，各按5个等级评分，量表满分为35分，最低分为7分。另外，由医生使用QL-index［3］和KPS量表对患者进行平行测量［4，5］。L-index共5项，为十分制量表；KPS仅1项，为百分制表。上述3个量表的评分越高，表明生存质量越高。
   
    1.4  统计学分析  建立上述项目的数据库，用SPSS9.0软件在PIII650微机上完成配对t检验、卡方检验等统计分析。
   
    2  结果
   
    2.1  康复措施  对患者采取有关康复措施见表1。通过开展社区干预，使康复措施的落实率由干预前的63.2%(199/315)上升到99.7%(314/315)，χ2=164.40，自由度=3，P＜0.01。

表1  干预前后康复措施的对比

    2.2  病情控制状况  干预前后精神病病情的状况，见表2。病情改善率由18.1%(57/315)上升为43.2%(136/315)。社区干预对精神病患者的病情有较好的改善。χ2=46.62，自由度=2，P＜0.01。

表2  干预前后精神病患者病情的控制状况

    2.3  劳动能力  干预前后患者劳动能力的变化，见表3。全劳动力和半劳动力的比例由13.0%（41/315）上升为33.0%（104/315）。社区干预对患者的劳动能力有较好的改善，χ2=39.76，自由度＝3，P<0.01。

表3  干预前后精神病患者劳动能力的改变

    2.4  生存质量  应用3个量表对患者干预前后的生存质量进行平行测量和对比分析，结果见表4。干预后患者的生存质量显著高于干预前的水平，经配对t检验，P<0.01。

表4  315例精神病患者社区干预前后生存质量的对比  (x±s)

    3  讨论
   
    精神病社区干预是以社区为基础，动员家庭和社会力量，开展对精神病人的社会、心理和生理康复，应受到国内外学者的重视。研究资料表明，病人的预后及复发，不仅与药物维持有关，而且与家庭及社会对病人的态度有关。社会支持能提高精神病人应付压力的能力和社会功能。社区干预是在坚持药物治疗的过程中，帮助病人建立巩固的社会支持系统的一种实用的服务模式。
   
    本社区通过开展社区干预对精神病的康复措施得到改善，由干预前的63.2%上升为99.7%。目前我国卫生事业的尚未能适应和满足人民群众日益增长的医疗保健服务要求，还面临着不少困难与问题，主要是精神病的防治任务繁重，卫生服务供需矛盾突出；卫生资源缺乏，卫生投入不足，卫生资源分配的不合理，综合效益不高。据流行病学调查发现，有精神疾患需要治疗的人数明显超过现在精神病专科所能提供的能力。从事精神病防治的专业人员少，未能有效地解决精神病患者缺医少药的状况。本课题通过在社区对全人群进行筛查发现精神病患者，对患者的健康状况和生存质量进行测量，根据测量结果，为社区的每个精神病患者制定相应的康复方案，通过开展有针对性的社区服务，控制和缓解患者的病情，促进其康复，既解决病人讳疾忌医的思想负担，又减轻了病人的负担，使精神病患者的康复措施的落实率得到显著提高，因此，开展社区干预是可行的、有效的。
   
    社区干预的显著特点是具有灵活性和实用性，病人治疗按个体化原则，大到进行工作技能的训练，就业、住房、社会交往等方面的指导，小到出门、乘车、购物、洗手、房间清洁等日常生活训练。在与病人接触过程中，不仅仅是给予指导，而且还要观察精神病人的症状、生活能力、社会功能等全面情况，以决定下一步的康复重点。在社区康复的过程中，工作人员与病人保持经常性接触，能及早地发现病人早期复发症状、及时采取相应对策，防患于未然，对控制症状也有其独到的优点。本课题精神病患者病情改善率由干预前的18.1%上升为干预后的43.2%；患者劳动能力情况中的全劳动力和半劳动力由13.0%上升为33.0%。减少了再住院的次数，使病人的生存质量得到提高。本次应用3个量表对患者干预后的生存质量进行测量和对比分析，结果显示干预后，患者的生存质量显著高于干预前的水平。由此可见，对社区全部精神病患者采取相应的综合性的社区干预及康复措施，能有效地改善、控制精神病患者的病情，提高患者的劳动能力，使患者的生存质量得到显著提高。
   
    近年来，随着医学模式的转变，评估精神病治疗效果的标准也发生改变，目前国内外已把生存质量作为衡量疾病治疗效果的一个新的重要观察指标，对于精神病而言，根治是很难达到的。而生存质量评估则可以量化社区干预对精神病患者的生存质量的影响。美国精神病专家Liberman认为精神疾病是以各种不同的精神病理性症状，各种心理生理功能损伤和社会功能严重受损即精神残疾为特症的一类慢性精神障碍；需将生物、心理和社会等社区干预巧妙而连续地结合起来，才有利于帮助患者达到心理和社会康复，让精神病患者在不脱离家庭，不脱离社会，不脱离社区就能得到方便、经济、有效的综合干预措施，做到“康复一个人，解放全家人，影响一大片”，同时也能减轻政府和社会负担，解除病人痛苦，降低复发率，提高心理素质，增强劳动能力，促进精神康复，改善生存质量，让精神病患者早日回归社会。

【】

    1  Spiter WO， Dobson AJ， Hall J， et al. Measuring the quality of life of cancer patients. A concise QL-Index for use by physicians. J Chron Dis， 1981，34：585-597.    
    2  中华医学会精神病科分会.精神障碍分类与诊断标准.第三版.济南：山东技术出版社，2001，132-133.    
    3  曹承虔.精神病社区防治康复工作的实践与研究.中国全科医学杂志，2000，3（3）：197-198.    
    4  吕嘉春，施侣元.生存质量测量与评价及其在流行病学中的应用见：李竹主编，流行病学进展（第九卷）.北京：中国科学技术出版社，1998，502-274.    
    5  张明园.精神疾病社区防治管理康复手册.上海：上海医科大学出版社，1995