锁骨下静脉穿刺置管术误入颈内静脉的分析与护理对策
【摘要】 目的 探讨锁骨下静脉穿刺置管术误入颈内静脉的原因与护理对策。方法 将169例锁骨下静脉插管的患者按不同的插管方法进行分组：试验组（78例）和对照组（91例），对照组按常规的插管方法进行插管，试验组在常规的操作方法上进行了改进。对两组患者的插管误入率进行比较。结果 试验组明显优于对照组（P<0.05），置管时间平均延长27.3天。结论 通过对锁骨下静脉置管进行操作方法的改进，减少了误入颈内静脉的发生率，有助于提高患者的生存质量。
【关键词】 锁骨下静脉穿刺置管；颈内静脉；护理对策
【Abstract】 Objective To investigate cause and nursing strategy of mistakable inserting internal jugular vein in subclavian venepuncture.Methods 169 patients underwent subclavian venepuncture in the treatment of bone marrow transplantation.78 of them were designed as study group and 91 patients as control group.In study group，the technique of inserting catheters was improved as comparison as routine method (control group).Results The incidence of mistakable inserting internal jugular vein was compared between two group by statistical analysis.The study group had better effect than control group (P<0.05)，prolonged average period about 27.3 days.Conclusion The improvement of operating method in subclavian venepuncture may reduce the uncidence of mistakable inserting internal jugular vein，and enhance survival quality of patients.
【Key words】 subclavian venepuncture;internal jugular vein;nursing strategy
经皮穿刺锁骨下静脉留置插管是骨髓移植的常用方法。中心静脉导管是保证大量输液、输血、给药、回输骨髓移植、血标本的采集、静脉高营养物质供给的重要通道，正确穿刺和严格的护理是减少并发症的关键。笔者对169例骨髓移植患者实行锁骨下静脉插管，出现9例导管误入颈内静脉的现象，现对其原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 169例置管患者，男102例，女67例；年龄2～59岁，平均31.5岁。HLA相合异体骨髓移植53例，HLA半相合异体骨髓移植98例，外周干细胞移植18例。所有患者都行锁骨下静脉插管并接受大剂量的、致死量的化疗。置管时间11～104天，平均50天，其中导管进入颈内静脉置管平均天数为32.5天，导管进入上腔静脉置管平均天数为59.8天。9例误入颈内静脉者(男4例，女5例），经X线胸片证实为经锁骨下途径行锁骨下静脉右侧穿刺置管误入，在X线胸片上可见导管在同侧向上折入颈内静脉中。
1.2 穿刺方法 穿刺管选用BRAUN公司产品的单腔和双腔导管。患者取去枕仰卧位，头低，头转向穿刺部位对侧。将一个毛巾卷垫于肩背部脊柱下，双肩尽量外展［1］，使锁骨区域抬高，使第一肋与锁骨之间形成一个间隙。进针部位选择：取右锁骨中点下缘1cm处为穿刺点，针尖指向胸骨上凹。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%普鲁卡因局部麻醉后，取穿刺针抽生理盐水3～4ml，从穿刺点进针，针与皮肤呈30°～40°角向胸锁关节方向紧贴锁骨下缘负压进针，边进针边抽回血，似有突破感时，注射器内见抽出暗红色血液，再将回血推入静脉内时无阻力，即证明进入锁骨下静脉［2］。
1.3 置管方法
1.3.1 对照组 选择91例置管的患者作为对照组。穿刺成功后，放入导引丝，退出穿刺针，沿引导丝插入扩张器，扩张皮肤及皮下组织，再置入导管，插管长度等于身高的1/10［3］，退出导引丝留置导管，在导管末端安装肝素帽或可来福接头，缝合固定导管于皮肤，穿刺点以无菌透明敷料固定。
1.3.2 试验组 78例置管的患者作为试验组。穿刺成功后，将导丝送入6～7cm时，嘱患者取头部正位，头稍微偏向穿刺侧，继续送入导丝，方法同对照组。
2 结果
试验组和对照组进行比较，结果见表1。经χ2检验，P<0.05，有统计学意义，证实试验组置管方法的误入率低于对照组的误入率，试验组置管方法明显优于对照组。
表1 两种插管方法进入血管情况的比较 （例）
9例误入颈内静脉的患者在导丝进入颈内静脉时，不同程度地感到耳后有肿胀感，个别患者有一过性疼痛。置管后，快速推注液体时，部分患者主诉颈部发凉且有肿胀感。这些患者在进行大剂量化疗后一周左右，出现右侧颈部疼痛或不适（表2）。一部分患者在输注致死量的化疗时，出现头痛、头晕现象，输液15天左右体位性抽血困难，20天以后输液速度减慢。1例患者置管1周后，静脉给营养药时，左颈部疼痛难忍，给予拔管，进行左侧锁骨下插管后，症状缓解。
表2 9例误入颈内静脉的观察表
3 讨论
3.1 误入颈内静脉的原因 （1）由于术者穿刺点靠内，使锁骨下静脉与颈内静脉距离变短，导丝进入颈内静脉。（2）操作者送导丝时手法不当，使引导丝尖端的钩朝上送入，引导丝的尖端正处于颈内静脉的开口。（3）颈内静脉与锁骨下静脉在胸骨关节后方汇成头臂静脉，其所成夹角即静脉角。患者的体位不当，头部用力偏向并转向对侧，使患者同侧颈内静脉角偏钝，而使引导丝容易上行，进入颈内静脉。（4）在经锁骨下途径穿刺时穿刺针、导丝方向过于指向喉结方向，易入右侧颈内静脉。
3.2 输液不畅的原因 静脉血管内的血流方向是回心的方向，而误入颈内静脉的导管走向正是与血流方向相反。当患者不输液时，回心的血液对管道的开口处有一定的压力。此外尽管每天用1∶500u的肝素液封管，也有微量血液回到管道开口处，致使导管内壁有血细胞和纤维沉积，时间长易形成血栓或血栓瓣，阻挡在导管开口处，使输液减慢或堵管。
3.3 对策与护理 (1)锁骨下静脉是看不见、摸不着的大血管，临床上插管可出现血胸、气胸等并发症。术前给患者做好解释工作，消除其恐惧心理，取得患者的配合。术者应熟悉局部解剖关系，熟练掌握穿刺方法，动作轻、稳、准，是防止反复穿刺造成血管撕裂伤及周围软组织损伤的重要因素，也是穿刺成功的关键。(2)导引丝的前端呈J型，送入引导丝时，导引丝尖端的钩朝向与颈内静脉走向要相反方向，避免导引丝的钩端误入颈内静脉［4］。(3)置管时，如果患者主诉耳后不适或有一过性疼痛，应怀疑导管误入同侧颈内静脉，则可以经导管快速推注生理盐水5ml，询问患者有无特殊不适感以确定。凡导管置入颈内静脉10cm以上者，快速推注上述液体时患者均述有颈部发凉或外耳道发胀感［5］。此时退出部分导管，留下7～8cm，使其尖端回至锁骨下静脉腔内，嘱患者取头部正位，头稍微向右偏，使同侧锁骨下静脉与颈内静脉形成的锐角变小后，继续重新置管。(4)试验组通过以上方法改进后，误入颈内静脉次数明显减少了，提高了导管进入上腔静脉的成功率，使导管置管的时间延长27.3天。(5)经以上方法处理后，导管仍在颈内静脉者，可试用输液几天，如果出现颈部不适、疼痛等静脉炎症，可对沿静脉管道走行方向的皮肤做局部热敷后，涂予喜疗妥软膏，如症状能缓解，且输液和抽血顺利，可继续留置导管，一旦出现输液和抽血困难，颈部疼痛难忍，应立即拔管，重新置管。
【】
1 王震寰，周建军，杨其云.锁骨下静脉的解剖位置与穿刺要点.护杂志，1996，11（3）：168.
2 王继红，马春曦，吴淑彩.锁骨下静脉穿刺技术临床探讨.中原医刊，2003，30（4）：54-55.
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5 唐广宁，梁彦平，王昌明.行锁骨下静脉穿刺置管误入颈内静脉原因分析.中国急救医学，2002，14（9）：550.
