单纯性肾囊肿经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶术对比研究
【关键词】 肾囊肿 B超 经皮穿刺 腹腔镜
【Abstract】 Objective To evaluate percutaneous sclerotherapy and laparoscopic de-roofing in the treatment of simple renal cysts.Methods 45 patients with simple renal cysts were operated using sclerotherapy in 24 cases and laparoscopy in 21 cases.The clinical effectiveness，post-operative recovery and expenditure of these two groups were compared.Results There was no difference between sclerotherapy and laparoscopic de-roofing(P>0.05，P=0.432).No complications were happened in group of sclerotherapy，the incidence rate of complications in laparoscopy group was 14％(3／21).Patients recovered more quickly in sclerotherapy group than in laparoscopy，and the expenditure was lower.The mean hospitalization of sclerotherapy was 10 days，the group of laparoscopy was 16 days.When after operations，the mean hospitalization of group sclerotherapy was 3 days，the group of laparoscopy was 10 days (P<0.01).Conclusion percutaneous sclerotherapy has the same therapeutic effect as laparoscopic de-roofing with minimal invasive，less suffering and complications，quicker recovery and smaller expenditure，and even can be easy done without hospitalizaton.It should be the first choice to treat simple renal cysts.
【Key words】 renal cyst ultrasound percutaneous puncture laparoscopy
为探讨经皮穿刺硬化术和腹腔镜去顶术在单纯性肾囊肿治疗中的价值。本院2002年1月～2004年8月，对24例单纯性肾囊肿施行经皮穿刺硬化术与同期21例腹腔镜肾囊肿去顶术资料进行对比研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例单纯性肾囊肿术均行B超、CT、静脉尿路道影(IVU)明确诊断。两组患者年龄构成见表1，肾囊肿大小构成见表2，两组差异均无显著性(P＞0.05)。
表1 两组肾囊肿患者年龄构成比较 例(%)
注：两组年龄构成比较，P＞0.05 (P=0.99)，具有可比性
表2 两组肾囊肿大小构成比较 例(%)
注：两组肾囊肿大小构成比较，P>0.05 (P=0.28)
穿刺硬化组24例，男16例，女8例；年龄23～84岁，平均55岁；囊肿位于左侧13例，右侧11例；直径4.6～12.7cm，平均6.9cm。腹腔镜手术组21例，男10例，女11例；年龄29～77岁，平均56岁；囊肿位于左侧11例，右侧10例；直径3.1～11.3cm，平均6.6cm。术后随访3～32个月。
1.2 方法
1.2.1 穿刺硬化方法 1.0％利多卡因局部浸润麻醉，B超引导下选取最佳部位穿刺。穿刺针为特制带有3个侧孔的21G细针(实际外径0.8mm)。吸尽囊液后用无水酒精反复冲洗囊壁，直至回抽的冲洗酒精由混浊变为透明为止，保留5ml的无水酒精拔针。直径>10.0 cm者，采用F6单J套管针法或从普通穿刺针鞘插入F5导管，酒精冲洗硬化后留置导管，接引流袋。24h后，复用无水酒精冲洗硬化1次，术后口服抗生素3d。
1.2.2 腹腔镜去顶方法 采用全麻按常规经后腹腔途径肾囊肿去顶减压术式。术后置引流管，静脉用抗生素3d。
1.3 统计学方法 用SPSS统计软件包12.0对计数资料行χ2检验，计量资料行t检验。
2 结果
2.1 创伤及痛苦程度 见表3。
表3 两组创伤及痛苦程度比较
注：两组比较穿刺硬化组创伤及痛苦程度明显轻于腹腔镜组
2.2 疗效比较 两组均于手术后3、6、12、24个月复查B超，穿刺硬化组手术随访时间3～32个月，腹腔镜组随访3～24个月，两组疗效见表4，两组比较差异无显著性(P＞0.05)。
表4 两组疗效比较 (例)
注：两组疗效比较，P>0.05 (P=0.409)
2.3 术后恢复情况 见表5。腹腔镜组有3例并发症，其中2例为手术区皮神经损伤，表现为手术区皮肤麻木或针刺样感觉，1例为麻痹性肠梗阻。腹腔镜组有1例术后长时间漏尿，后确诊为重复肾，未统计在内。
表5 两组术后恢复情况比较 (例)
注：穿刺硬化组术后恢复情况明显优于腹腔镜组，P＜0.01
2.4 平均住院及手术费用情况 见表6。
表6 两组平均住院及手术费用比较 (元)
注：穿刺硬化组各年份住院及手术费用均明显低于腹腔镜组，P<0.01
3 讨论
单纯性肾囊肿是最常见的肾囊性疾病，任何年龄都可以发病，但发病率随着年龄的增长而升高。Naoki等最近报道：30～39岁的发病率为4.7％，40～49岁为8.3％，50～59岁为14.1％，60～69岁为23.2％，70岁以上为34.6％［1］。目前认为肾囊肿起源于肾小管憩室，泌尿系统一定程度的梗阻和小管基底膜退行性改变是诱发因素［2］。单纯性肾囊肿患者一般无症状，多数于体检时被发现。B超是肾囊肿的首选检查方法，表现为肾实质内的薄壁无回声区，囊壁光滑，境界清楚［3］。继发感染时囊壁增厚，内有稀疏回声。伴囊内出血时，出现局部回声增强的复合型声像图。囊肿的囊壁偶有钙化。静脉尿路造影表现为肾盂肾盏移位，或有一弧型压迹，与肾盂肾盏不相通。CT见肾囊肿同邻近的肾实质界限明显，CT值在-10～+20HU之间，注射造影剂后无增强。感染或出血CT值呈不均匀性。单纯性肾囊肿要与肾盂源性囊肿、肾积水、重复肾、囊性肾癌等疾病相鉴别。本腹腔镜组就有1例患者术后长时间漏尿，后确诊为重复肾。对于诊断有怀疑者，在注射硬化剂前应进行尿胺及蛋白定性测定。囊液尿胺阴性、蛋白阳性可考虑注入硬化剂；如果尿胺阳性，蛋白阴性则禁忌使用硬化剂，此时应向囊内注入甲蓝1支，观察尿液是否变蓝。仍有怀疑者则做囊肿X线造影，观察囊肿与肾盂肾盏的关系。行硬化时，应先试探性向囊肿内注入极少量的无水酒精，如果囊肿与肾盂输尿管相通，当酒精刺激肾盂输尿管黏膜时，患者会有剧烈疼痛症状，此时应及时的终止硬化治疗。
多年来治疗肾囊肿采用开放性肾囊肿去顶术，虽然手术疗效确切，但手术创伤大，并发症发生率高，术后恢复慢。1992年Morgan等首先采用了经腹腔入路腹腔镜治疗单纯性肾囊肿，同年Gaur利用腹膜气囊分离器在后腹腔成功建立人工腔隙，使得经后腹膜腹腔镜手术能够施行［4］。国内那彦群先后于1994年、1996年首先报道了经腹腔入路和经后腹膜腔入路腹腔镜肾囊肿去顶术［5，6］，此后腹腔镜治疗肾囊肿便在国内迅速开展起来了。王国民报道一组单纯性肾囊肿腹腔镜去顶术和开放性去顶术疗效的对比研究表明两者的疗效相似，但前者创伤小，痛苦小，恢复快，并发症少［7］。
经皮穿刺硬化治疗肾囊肿是一种微创方法，其原理是：囊肿壁内立方上皮具有分泌囊液的功能，将囊液抽尽注入硬化剂，可使囊壁上皮细胞的蛋白质凝固变性、细胞破坏，产生无菌性炎症，囊腔粘连闭合。1981年Bean首先在超声导向下穿刺肾囊肿注入95％酒精硬化治疗肾囊肿，效果满意。以后，他与Rodan证实：在注入酒精1～3min，囊肿内膜上皮发生凝固变性，4～12h渗透入囊肿包膜，2～3个月后囊肿开始缩小闭合。那彦群指出单纯性肾囊肿可分为<5.0cm、5～10cm、>10cm三类，前两种可分别予以随访和穿刺硬化(酒精)治疗，>10 cm的肾囊肿又可分为背侧下极、肾盂旁或肾腹侧、肾背侧上极三种，可分别行开放性小切口 (3～5cm)，经腹腔腹腔镜及经腹膜后腔腹腔镜肾囊肿去顶术［8］。
本组数据表明在治疗包括直径较大的肾囊肿时，穿刺硬化和腹腔镜的疗效相似，在随访中，我们也观察到在穿刺硬化后早期少部分患者仍残留有小的囊肿，但随着时间的推移，1～2年后，囊液会被逐渐吸收，囊肿消失，中远期疗效确切；而腹腔镜去顶术后近期疗效较好，但远期可出现囊肿复发。从理论上来讲，腹腔镜肾囊肿去顶术后，仍残留部分囊壁上皮，囊肿仍有复发可能，腹膜外脂肪结缔组织包裹囊肿顶部，则形成新的密闭囊腔，具有分泌功能的部分内皮细胞分泌囊液，囊肿又重新形成。尤其是囊壁深陷在肾实质内，不可能大部分去除者，复发的可能性更大，而穿刺硬化只要囊壁能够充分与硬化剂接触凝固变性，则没有复发可能，复发病例皆为操作不当造成。(1)囊液务必抽尽，否则囊液会稀释硬化剂影响疗效，要抽尽囊液最好用有侧孔的穿刺针，普通长针不容易做到。(2)硬化剂反复冲洗也是保证疗效的重要方法，可以减少硬化剂被稀释的可能。(3)囊肿直径＞10cm者采用置管法较好，充分引流后可再硬化一次，以保证疗效［9］。本文报道的最大1例肾囊肿直径12.7cm，于2003年4月行穿刺硬化治疗，采用置管法，一年半后随访，囊肿完全消失，没有复发。关于肾脏上极的囊肿，在B超监视下，采用斜刺进针，可以避开重要脏器，不影响治疗的进行。由于采用21G细针，安全性较好，可穿透肾实质、肾盂，对肾深部和肾腹侧囊肿仍进行穿刺硬化治疗。本穿刺组有7例为肾脏上极囊肿，1例为肾脏腹侧囊肿，均未见有损伤脏器、血尿、漏尿等并发症。
综上所述，B超导向下肾囊肿穿刺硬化简便易行、安全有效、无并发症、费用低廉、创伤极小，患者恢复快，可在门诊施治，是一项有实用价值的介入性治疗方法，特别适用于开放手术和腹腔镜手术术后复发的病例，是治疗肾囊肿的首选方法。
【】
1 Naoki T，Kentaro I，Yosuke M.The natural history of simple renal cysts.J Urol，2002，167：21-23.
2 Baert L，Steg A.Is the diverticulum of the distal and collecting tubules a preliminary stage of the simple cyst in the adult? J Url，1977，118：707-710.
3 吴阶平.泌尿外.济南：山东科学技术出版社，1993，884-885.
4 Guar DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy：use of a new device.J Urol，1992，148：1137-1139.
5 那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿.中华泌尿外科杂志，1994，5：342.
6 郝金瑞，那彦群，张晓春，等.腹腔镜在肾囊肿治疗中的应用.中华泌尿外科杂志，1996，17：657-659.
7 王国民，司捷曼，孙立安，等.单纯性肾囊肿两种去顶术式对比研究.中华泌尿外科杂志，2002，23：395-397.
8 那彦群.第五次全国腔内泌尿外科及ESWL学术会议纪录.中华泌尿外科杂志，2002，23：3.
9 经浩.介入性超声在泌尿外科中的应用.中华泌尿外科杂志，2001，22：702-704.
