同侧股骨干、股骨颈骨折的手术治疗

            作者：于连祥，张 辉，王信胜，鲁玉来

 【摘要】  目的  观察两种手术方法同侧股骨干、股骨颈骨折的疗效。方法  对我院1998年6月～2004年6月收治的35例同侧股骨干、股骨颈骨折的患者进行手术治疗。年龄25～63岁，平均40岁。8例开放性骨折为Gustilo Ⅱ型。20例患者有合并损伤，10例患者累及同侧髌骨。股骨颈骨折按照Garden分型，Ⅱ型20例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例。股骨干骨折按照Winquist分类Ⅰ° 5例，Ⅱ° 10例，Ⅲ° 7例，Ⅳ° 13例。21例患者使用股骨重建钉，14例患者使用空心加压螺钉联合逆行股骨交锁髓内钉。结果  全部病例随访10～32个月，平均19个月，均获得一期骨性愈合。平均愈合时间分别为：空心加压螺钉联合逆行股骨交锁髓内钉组：股骨颈12周(10～18周)，股骨干16周(12～20周)，一期愈合率93%；股骨重建钉组：股骨颈10周(8～12周)，股骨干14周(12～18周)，一期愈合率96%。远期疗效，按马元璋评定标准：优、良率分别为91.2%、93.3%。结论  空心加压螺钉联合逆行股骨交锁髓内钉和股骨重建钉治疗同侧股骨干、股骨颈骨折均可获得满意疗效，但股骨重建钉是目前治疗同侧股骨干、股骨颈骨折的理想方法。
   
    【关键词】  股骨颈骨折；股骨干骨折；股骨重建钉；疗效
    
    
    【Abstract】  Objective  To explore the two operative methods for ipsilateral femoral neck and shaft fractures.Methods  From June 1998 to June 2004，35 patients who had suffered from ipsilateral femoral neck and shaft fractures were treated with internal fixation devices.The ages of the patients were from 25 to 63 years old (averaging 40 years old).There were 8 open fractures(Gustilo Ⅱ).The incidence of associated injuries was 57.1%(20/35).About one third of the patients were involved in ipsilateral patellar fractures.According to Garden classification for femoral neck fractures，20 cases were graded as Ⅱ，11 Ⅲ，and 4 Ⅳ.All the femoral shaft fractures were classified according to Winquist system：Grade-Ⅰ in 5 cases，Grade-Ⅱ in 10，Grade-Ⅲ in 7，and Grade-Ⅳ in 13.21 of them were stabilized with reconstruction interlocking nail，stabilization of the neck with cannulated screws and the diaphysis with retrograde interlocked nailing was used in the other 14 cases.Results  All the patients were followed up for 19 months on average(10～32 months)and uneventfully had fracture union at one stage.The average bony union time in the group who were stabilized with cannulated screws and the diaphysis with retrograde interlocked nail was 12 weeks(ranging 10 to 18 weeks)for femoral neck fracture and 16 weeks(ranging 12 to 20 weeks)for femoral shaft.93% of the patients showed fracture healing at one stage.The average bony union time in another group was 10 weeks (ranging 8 to 12 weeks)for femoral neck fracture and 14 weeks(ranging 12 to 18 weeks)for femoral shaft.96% of this group showed fracture healing at one stage.Their long term effects were evaluated according to Ma Yuanzhang evaluation criteria：the excellent and good rates were 93.3% and 96%.Conclusion  Both cannulated screw and retrograde interlocked nailing and reconstruction interlocking nail can gain desirable outcome results in stabilizing the femoral neck shaft.However，the reconstruction interlocking nail is a principal way in the treating ipsilatreral fractures of femoral neck and shaft.
   
    【Key words】  femoral neck fracture；femoral shaft fracture；reconstruction interlocking nail；curative efficacy
   
    同侧股骨干和股骨颈骨折常由高能量损伤所致，随着运输业的迅速，其发生率有不断增加的趋势。它占股骨干骨折的6%～9%，且易漏诊。治疗上仍无统一的方案［1］。现将我院1998年6月～2004年6月间收治的35例患者资料分析如下。
   
    1  资料与方法
    
    1.1  一般资料  本组35例，男23例，女12例；年龄25～63岁，平均40岁。右侧18例，左侧17例。受伤原因：交通事故伤24例，高空坠落伤6例，机器挤压伤5例。开放性骨折8例，属Gustilo Ⅱ型。20例有合并损伤，其中10例合并头颅损伤，8例有骨盆骨折，10例有同侧髌骨骨折，4例合并同侧肱骨骨折。股骨颈骨折按照Garden分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例。股骨干骨折中段18例，中下段13例，下段4例。35例中，初诊时漏诊5例，漏诊率14.3%。其中3例于术前查体再次X线拍片发现；2例于术中透视发现。
   
    1.2  治疗方法
   
    1.2.1  空心加压螺钉联合逆行股骨交锁髓内钉  患者仰卧在牵引床上，牵引后C型臂X线机证实股骨颈骨折解剖复位。然后在大转子下，成“品”字形穿入3枚空心加压螺钉，螺纹部分必须全部穿过骨折端；然后屈膝45°，前正中切口，劈开髌韧带，在前交叉韧带前髁间凹处开孔，扩髓后插入逆行股骨交锁髓内钉，上好锁钉。
   
    1.2.2  股骨重建钉  采用通用Smith-Nephew股骨重建钉，直径9～12mm，长度32～40mm。18肢闭合复位，6肢采用1处小切口切开复位骨折端，5肢采用2处小切口，6肢采用有限切开并对大碎骨块行不游离钢丝捆绑固定。全部采用不扩髓或有限扩髓、静力固定。
   
    2  结果
   
    本组35例全部随访，一期愈合率93.3%～96%。所有患者无手术切口感染，无脂肪栓塞综合征及坐骨神经损伤等并发症发生。随访时骨折内固定位置无明显变化，所有内固定物均无断裂。除2例行空心加压螺钉联合逆行股骨交锁髓内钉治疗患者膝关节需要做膝关节粘连松解外，其余患者膝关节活动度与健侧差异无显著性。
   
    3  讨论
   
    3.1  骨折发生机制及类型  同侧股骨干合并股骨颈骨折一般由沿股骨干纵轴方向传导的直接暴力在髋关节处于屈曲外展位、膝关节处于屈曲位时造成。暴力首先造成股骨干骨折，如果股骨处于外展位，由于股骨头受到髋臼的限制，处于稳定状态，残余暴力有可能通过股骨干传达到股骨颈引起骨折［2］，此类骨折中，大部分股骨干骨折发生在股骨干的中1/3，其中有相当一部分骨折为粉碎性，且67%的股骨干骨折发生在中段。本组占51.4%(18/35)。股骨颈骨折常无移位或轻度移位(本组57.1%)，典型的股骨颈骨折表现为从下方股骨颈基底延伸到上方的股骨颈的头下部分，这是由于大部分能量都被股骨干所分散，股骨颈只吸收了部分能量，股骨头坏死率低。
   
    3.2  漏诊原因  该病的漏诊与其发病率低有直接关系，此损伤占股骨干骨折的6%～9%，而股骨颈骨折的漏诊率可达20%～30%［3］。主要原因：因威胁生命重型创伤的处理而分心；注意力集中在明显畸形的股骨干骨折，而忽视位置深在的髋部骨折：髋部疼痛较缓和或患者有感知但被股骨干骨折的剧痛掩盖；初诊时未常规拍骨盆X线片或股骨X线片未包括髋关节；或患髋于股骨干骨折后外旋更为明显且配合拍片体位困难，同时，因这种损伤股骨颈骨折多垂直无或轻微移位(占16%～59%)［4］，仅依靠X线片有时很难做出明确诊断而出现漏诊。因此，术前常规拍含髋、膝关节在内的股骨全长正、侧位片；对于首次X线片显示髋关节阴性，股骨干骨折内固定后仍诉髋关节疼痛、压痛者，应积极复查X线片，且拍片时髋关节内旋15°以充分显示股骨颈［2］，必要时行髋部CT检查以明确髋部损伤，或对高危病患者常规做骨盆CT，以防止漏诊。本组有5例漏诊，均为初诊时未拍髋部X线片。尤其是在基层，由于其X线片为普通X线片，清晰度差，再加上诊断技术不成熟，故极易漏诊。现在大部医院已拥有CR机，其清晰度高，大大提高了诊断率，但必要时仍要借助CT确诊。

    
    3.3  手术时机  目前，对多发骨折采取手术早已成为共识。早期内固定手术治疗对伴有多发伤的患者可减少ARDS的发生率和其他骨折并发症。内固定手术有明显便于对患者的护理、便于患肢早期活动及减少并发症的优点。对同侧股骨干、股骨颈骨折，大部分学者认为，应首先固定股骨颈骨折［5］。因为这种股骨颈骨折常无明显移位、延迟手术或先固定股骨干骨折可能引起股骨颈骨折移位，进一步破坏股骨颈血运，影响骨折的愈合，因此，尽早固定股骨颈骨折具有十分重要的意义［6］。有学者研究，股骨颈骨折后24h内，股骨头的血供中断［7］，应在股骨头尚存活的时限内及早复位内固定，恢复其血液供应，加快骨折愈合。Swiontkowski等推荐伤后8h内固定骨折［8］；国内学者［9］主张，应尽早(6～12h之内)实施手术。若由于某种原因无法急诊手术，需保持肢体处于中立位或轻度屈曲外旋位牵引，以避免肢体处于伸直内旋位对股骨头血运的继续损害。本组35例患者，均在6～12h内实施手术治疗，股骨颈骨折均行闭合解剖复位内固定。故一期愈合率达96%，随访至目前，尚未发现股骨头坏死的病例。
   
    3.4  股骨重建钉的独特作用  既往多采用两处骨折分别处理［10，11］，导致软组织和骨膜广泛剥离、出血量多，容易造成骨折延迟愈合或不愈合。尽管空心加压螺钉联合逆行股骨交锁髓内钉在治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折中取得了一定的疗效，但应用必须小心，因为逆行髓内钉分配股骨近段的负荷，它能够导致股骨颈骨折的内翻移位，且能导致膝关节粘连。近年来，股骨重建钉在此类骨折中的应用及其治疗效果令人满意［12，13］。因其独特的设计，可同时固定股骨颈、股骨干两处骨折，近端两枚拉力螺钉能有效地控制头颈部旋转，远端两枚锁钉静力固定，能维持肢体长度、抗旋转，具有坚定的生物力学效应，能够保证正确的前倾角和肢体力线；主钉与锁钉之间的滑动连接可使股骨颈骨折获得断端间的动力加压，促进骨折的愈合［12］。术中在正位应把近端锁钉放置在股骨颈的中下1/3，侧位位于中央，锁钉尾端位于股骨头关节面下1cm，这在生物力学上优于3枚空心螺纹钉，体外测试其总体固定强度是螺纹钉内固定的2.5倍。且术中闭合穿钉，小切口或有限切口远离骨折端，不剥离骨膜，促进骨折愈合，降低了感染率，手术一次完成，出血少，固定效果可靠。本组21例均获得骨性愈合，一期愈合率96%，无感染病例发生。
   
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