CT游离气体征在早期胃肠穿孔中的诊断价值

           作者：赵欣 李 鹏 曾红辉  龙健 黄兆民

【摘要】  目的  探讨CT扫描在胃肠穿孔诊断中的价值。方法  回顾性分析14例成人胃肠穿孔的CT表现。结果  14例中，胃十二指肠溃疡穿孔5例，外伤性十二指肠、空肠、回肠及乙状结肠穿孔5例，肠缺血坏死致回肠、结肠穿孔3例，直肠肿瘤梗阻致乙状结肠穿孔1例。CT表现剑突下隐窝积气12例，肝下肝圆韧带间隙积气6例，腹膜后间隙积气4例及腹腔积液3例。结论  CT较立位腹平片能更早更准确地判断腹腔游离气体的有无、多少，并能为胃肠穿孔部位的初步诊断提供更多有价值的信息。
   
    【关键词】  胃肠穿孔  气腹  体层摄影术  X线机
    
    【Abstract】  Objective   To discuss CT examination in the diagnosis of gastrointestinal perforation(GP).Methods  All CT data of 14 adult patients with GP were reviewed retrospectively.Results  In all 14 cases，5 cases of gastric or duodenal perforation by peptic ulcer，5 cases of duodenal，jejunal，ileal or colic perforation by trauma，3 cases of ileal or colic perforation by intestinal ischemic necrosis，1 case of colic perforation by intestinal block due to rectal carcinoma.CT findings of GP included gas accumulation under the recess of xiphoid，gas accumulation in the space around hepatic ligamentum teres，gas accumulation in the spatium retroperitoneale and seroperitoneum.Conclusion  CT examination can discover whether there is dissociative gas or not and estimate the amount of gas in abdomen more rapidly and exactly than the stand-up abdomen X-ray plain，especially for early gastrointestinal perforation.CT can also estimate the position of perforation elementarily.
   
    【Key words】  intestinal perforation  pneumoperitoneum  tomography  X-ray computed
   
    游离气体征是诊断胃肠穿孔的可靠依据，但部分胃肠穿孔受穿孔部位、大小、时间及合并症等因素的影响，游离气体征在首选的立位腹平片中难以显示。笔者收集了我院2000年7月～2004年7月经手术证实的14例胃肠穿孔病例，对其腹部CT进行回顾性分析，探讨CT的游离气体征在胃肠穿孔中的诊断价值。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  术前CT检查术后确诊的胃肠穿孔患者14例，男12例，女2例；年龄17～79岁，平均44.6岁。12例有同期术前立位腹平片，2例外伤未行立位腹平片检查。5例为胃十二指肠溃疡穿孔，5例为腹部外伤致肠穿孔，3例为肠缺血坏死致肠穿孔，1例为直肠癌致乙状结肠梗阻扩张后穿孔。所有病例均有不同程度腹痛、腹肌紧张；其中3例肠坏死穿孔为无明显诱因出现腹痛，以中下腹部为主；1例为腹泻、血便10余天后突发腹痛，以下腹部为主。
   
    1.2  检查方法  使用TOSHIBA VISION CT机。患者仰卧位，扫描范围从膈面连续扫描至耻骨联合。采用常规腹部窗(WW：130～200HU；WL：40～80HU)和宽窗宽、较低窗位(WW：500～800HU；WL：-60～10HU)两种窗技术进行观察照相。所有病例均未行增强扫描及口服水溶性碘对比剂。X线机为500mA岛津BSX-300型。
   
    2  结果
   
    2.1  胃穿孔(1例)  CT表现为剑突下隐窝新月形多量游离气体征，见图1，CT后立位腹平片显示有膈下游离气体征。手术证实为胃窦小弯侧0.5cm直径穿孔。
    
    2.2  十二指肠球部穿孔(3例)  3例CT表现均有剑突下隐窝小囊泡状游离气体征，见图2，其中2例同时在肝下肝圆韧带间隙出现小囊泡状游离气体征，见图3，且3例均有十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液的表现，见图4。3例同期立位腹平片中2例未发现膈下游离气体征。手术证实3例均为十二指肠球部前壁溃疡0.3～0.6cm大小穿孔。
   
    2.3  十二指肠二、三段穿孔(3例)  1例车祸腹外伤，CT表现为腹腔及腹膜后间隙大量游离气体征，见图5，未行同期立位腹平片检查。手术证实为十二指肠降段后壁长约2cm撕裂伤；1例右中腹刀刺伤，CT表现为剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙及腹膜后右肾前、后间隙均有小囊泡状游离气体征，见图6，同期立位腹平片未见膈下游离气体征，手术证实为十二指肠二、三段交界处两处长约1.0cm刺伤裂口。另1例手术证实为十二指肠球后段后壁溃疡0.7cm大小穿孔，CT亦表现为腹腔肝肾隐窝、肝下肝圆韧带间隙及腹膜后间隙少量游离气体征，并十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液表现，见图7。
   
    2.4  空、回肠穿孔(3例)  1例76岁女性下腹痛、腹肌紧张，CT表现为剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙及肠间间隙均有小囊泡状游离气体征，见图8～10，肠系膜多发淋巴结肿大。同期立位腹平片未见膈下游离气体征。手术证实为回肠距回盲部100～130cm段肠缺血坏死并有约0.5cm穿孔，肠系膜淋巴结活检为霍奇金淋巴瘤。另2例外伤(车祸、刀刺伤各1例)致空、回肠0.5～0.8cm穿孔病例CT表现上未见游离气体征。
   
    2.5  结肠穿孔(4例)  1例CT表现为腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征并纵隔气肿，见图11、图12，同期立位腹平片亦可见膈下游离气体征，手术证实为结肠脾曲、降结肠处后腹膜组织广泛坏疽，降结肠包埋段后壁穿孔。1例CT表现剑突下隐窝少许游离气体征，乙状结肠直肠移行段肿块并较多腹腔积液，见图13～15，同期立位腹平片未见膈下游离气体征，手术证实为直肠癌梗阻乙状结肠扩张破裂，裂口长约4cm。另2例分别为会阴部木棍刺伤致乙状结肠3cm裂口及肠缺血坏死致乙状结肠0.5cm穿孔，CT均表现有剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙游离气体征，同期立位腹平片均可见膈下游离气体征。   

      图1  剑突下隐窝“新月”形游离气体征(箭)  图2  剑突下隐窝“小囊泡状”游离气体征(箭)  图3  肝下肝圆韧带间隙“小囊泡状”游离气体征(箭)  图4  十二指肠肠外间隙密度增高(箭)  图5  腹膜后间隙大量游离气体征(箭头)  图6  肝下肝圆韧带间隙(箭头)及腹后右肾前、后间隙均有“小囊泡状”游离气体征  图7  十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液表现(箭)  图8～10  剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙(箭)及肠间间隙(箭头)均有“小囊泡状”游离气体征  图11  腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征  图12  同图11病例。纵隔气管外游离气体征(箭)  图13  剑突下隐窝少许游离气体征(箭)  图14  同图13病例。常规腹部窗可见腹腔积液，但无法分辨气体密度与脂肪密度，漏诊游离气体征  图15  同图13病例。乙状结肠直肠移行段肿块(箭)
         
    2.6  与立位腹平片对比  在14例胃肠穿孔中，除2例未做同期立位腹平片外，立位腹平片发现膈下游离气体征6例，CT发现游离气体征12例。CT腹膜后间隙出现游离气体征4例，其中3例为十二指肠二、三段穿孔，1例为降结肠后壁穿孔。CT剑突下隐窝出现游离气体征12例，肝下肝圆韧带间隙出现游离气体征6例。CT发现有游离气体征的12例胃肠穿孔中，穿孔口最小0.3cm，最长裂口4cm。
   
    3  讨论
   
    3.1  CT游离气体征的显示技术与定性标准  气体是腹腔内密度最低的物质，为清晰显示气体必须采用较宽的窗宽和合适的窗位，以将气体与腹内脂肪明确地区分开来［1］，本组病例采用窗宽500～800HU，窗位-60～10HU。较宽的窗宽，不但能清晰地显示气体，而且能同时多层次地显示腹腔内的脂肪、积液、空腔器官壁及实质性脏器的边界，即准确的解剖边界，这是进行游离气体征定性的必要条件，在此基础上我们把明确游离于空腔器官边界以外的气体作为CT游离气体征的定性标准。
   
    3.2  CT游离气体征出现的部位及其对初步判断胃肠穿孔部位的价值  王荣华［2］等研究报道的剑突下隐窝，即左右肝上间隙及肝脏前方与腹壁下之间间隙的总称，在本组病例中亦是游离气体征出现最多的部位(14例中有12例)，手术证实的穿孔部位从胃至乙状结肠各段均有，可见剑突下隐窝确是腹膜腔内位空腔脏器穿孔后气体最易积聚的部位，但作为一个孤立的征象，其对穿孔部位的诊断价值非常有限。本组病例中，除剑突下隐窝外，CT游离气体征出现较多的部位是肝下肝圆韧带间隙，见图3、图6、图9。笔者所认定的肝下肝圆韧带间隙是指肝门肝圆韧带与肝脏脏层腹膜之间的间隙，由于韧带实际为腹膜从壁层移行于脏层，或从一脏器移行到另一脏器的双层腹膜结构［3］，因此肝下肝圆韧带间隙实属于腹膜腔肝下间隙的一个组成部分。此部位出现的游离气体量较少，多呈小囊泡状沿肝圆韧带间隙排列，其穿孔部位4例发生在十二指肠，另2例穿孔部位分别发生在回肠及乙状结肠。这可能与十二指肠穿孔后逸出气体易就近沿肝十二指肠韧带上逸至肝下间隙，且受肝圆韧带的阻隔积聚有关。肝下肝圆韧带间隙游离气体征如果与十二指肠段邻近脂肪间隙密度增高或少量积液的征象同时出现，对十二指肠段穿孔的定位诊断具有较可靠的价值。值得注意的是，本组病例中有4例出现了腹膜后间隙的游离气体征，其中1例还伴有大量的纵隔气肿。其穿孔部位3例发生在十二指肠降段，1例发生在降结肠腹膜包埋段的后壁。由于十二指肠降段和降结肠腹膜包埋段是腹膜外位或间位器官，其穿孔后气体逸出后可进入腹膜后间隙，且可沿腰肋三角向上进入后纵隔形成纵隔气肿［4］。因而，CT出现腹膜后间隙的游离气体征应考虑十二指肠、升结肠或降结肠存在腹膜间位或外位段肠管的穿孔。
   
    3.3  CT游离气体征的有无与多少在胃肠穿孔诊断中的价值  本组病例中有2例外伤性回肠或空肠穿孔，CT上无游离气体征。因此CT未发现游离气体征仍不能完全除外胃肠穿孔，这与立位腹平片的诊断限度类似，只是由于CT的更高的密度分辨率，其发现游离气体征的敏感度较立位腹平片高。CT游离气体征的多少与胃肠穿孔的部位及大小并无确定的关系，本组病例中，没有发现空、回肠段穿孔形成大量游离气体征的，大量游离气体征，多表现为剑突下隐窝新月形征象，均出现在胃十二指肠或结肠这种成人正常生理状态下就可含有较多气体的胃肠穿孔。而临床十二指肠的小穿孔出现游离气体很少，仅表现为小囊泡状积气灶，值得提高警惕观察、判断。同时，我们观察到游离气体征的有无与多少还受到基础病变、合并症及受伤机制等因素的影响。且应注意与人工气腹、腹腔产气杆菌感染及部分气胸、纵隔气肿相鉴别。
   
    3.4  疑胃肠穿孔病例检查方法的选择  临床大部分疑胃肠穿孔的病例经立位腹平片已能明确有游离气体征。对立位腹平片未见游离气体征，而临床又存在腹痛、腹肌紧张及压痛、反跳痛的症状体征的病例，全腹CT扫描除能发现立位腹平片不能发现的少量游离气体外，还能提供更多、更细致的信息，例如局限性肠间隙密度增高或(并)积液、胃肠壁增厚或肿块等，对胃肠穿孔的诊断及定位都有价值。本组病例中1例直肠癌致乙状结肠梗阻破裂，CT常规腹部窗发现了直肠肿块及腹腔积液，针对临床可疑胃肠穿孔，进一步采用宽窗宽、较低窗位显示了剑突下隐窝区内的少许游离气体征，见图13，为临床立即手术探查提供了确凿的证据。笔者认为，对临床疑胃肠穿孔的病例，全腹CT 扫描后应采用常规腹部窗和宽窗宽、较低窗位两种窗技术进行观察摄片，以有效地避免仅有少量游离气体征的胃肠穿孔病例的漏诊。
   
                         【】
   
    1  李果珍.临床CT诊断.北京：技术出版社，1994，539.    
    2  王荣华，张勇刚，陈军，等.剑突下隐窝积气在早期胃肠穿孔中的CT诊断价值.中华放射学杂志，2004，38：759-761.    
    3  周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993，227-229.    
    4  徐恩多.局部解剖学.北京：人民卫生出版社，1994，86-120.