肝脏一过性灌注异常在原发性肝癌动态增强中的诊断价值

             作者：王俊明 姚晓新 张小妮 王利 连鹏

【摘要】  目的  分析原发性肝癌动态CT增强扫描时肝实质一过性强化(THAE)征象，探讨其产生的病理基础。方法  回顾性分析经临床或病理证实的196例原发性肝癌的动态增强CT表现。全部病例先做上腹部常规螺旋CT平扫；注射造影剂后20～25s行动脉期扫描，60～65s行门静脉期扫描，部分病例行5～10min延迟扫描。结果  21例(10.7%)共发现28处肝动脉期THAE，其中25处(89.3%)平扫时未显示密度异常，3处(10.7%)呈稍低密度灶。所有21例THAE在动脉期均呈均匀高密度影，门脉期均呈等密度或稍高密度影，其形状多为楔形或扇形。结论  肝实质一过性灌注异常在原发性肝癌的诊断中有重要价值，它反映了肝脏血流动力学的改变。
   
    【关键词】  肝肿瘤  灌注  体层摄影  X线机
    
    【Abstract】  Objective  To study the features of transient hepatic abnormal enhancement (THAE) in the hepatocellular carcinoma，and to discuss its pathologic basis.Methods  196 cases of HCC proved by clinical-or pathology were reviewed retrospectively.Unenhanced spiral CT image were routinely obtained before injection of contrast material，then spiral CT scans were performed during the HAP (20～25 seconds) and the PVP (60～65 seconds)，respectively，and delayed phase scans of the local lesion in some patients were also acquired 5～10 minutes after the initiation of injection.Results  There were 28 THAEs in the 21(10.7%) patients.In unenhanced imaging，most(n=25，89.7%) of THAEs showed no attenuating abnormality，while some of them(n=3，10.3%) were faintly hypoattenuating.All of 28 THAEs in HAP imaging showed homogeneous hyperattenuating，and they changed to isoattenuating or slightly hyperattenuating.The morphology of THAE was HAP imaging was wedge-shaped or fan-shaped mostly.Conclusion  Transient hepatic abnormal enhancement is another valuable dynamic enhanced CT sign for the diagnosis of HCC.It was useful to reflect hepatic hemodynamic changes.
   
    【Key words】  liver neoplasms  perfusion  tomography  X-ray computed
   
    肝脏动态增强扫描时肝实质一过性异常强化(transient hepatic abnormal enhancement，THAE)现象最初由Itai等［1］报道，其特征表现为动脉期肝实质分部呈叶、段或亚段的高密度增强，而门脉期变为等密度或稍高密度。随着螺旋CT的广泛应用，THAE研究日渐增多，其产生的原因有多种，而原发性肝癌(HCC)动态增强扫描是产生THAE的主要原因之一［2，3］，它反映了肝脏血流动力学的改变，从而引起肝实质局部密度变化(灌注异常)。本文回顾性分析21例产生HCC的HCC动态增强CT表现，以探讨其产生的病理基础及诊断价值。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  回顾性分析196例原发性肝癌的平扫及螺旋CT动态扫描资料(包括平扫、肝动脉期、门脉期及部分延迟扫描图像)，在196例原发性肝癌中共发现21例28处THAE表现。其中男13例，女8例，年龄26～76岁，平均59岁。由2名主治以上医师对病例资料进行回顾性分析，观察THAE的数目、位置、大小及形态，分析扫描各期的CT表现。
   
    1.2  扫描方法  21例均使用螺旋方式平扫及动态增强扫描，扫描范围由膈顶至肝脏下缘，采用Picker 5000螺旋CT机扫描，层厚8～10mm，螺距为1，电压120kV，电流150mA；全部病例先做上腹部常规螺旋CT平扫；注射造影剂后20～25s行动脉期扫描，60～65s行门静脉期扫描，部分病例行5～10min延迟扫描。注射速率3ml/s。
   
    2  结果
   
    本组21例产生THAE的肝癌均为中晚期肝癌(图1)，其中肝左叶8例，肝右叶13例，19例(90.5%)合并肝硬化。动脉期THAE发生在病灶周围7例共8处，远离病灶14例共20处。平扫时，除肝癌病灶外，其余肝实质大多数(25处，89.3%)密度未见异常改变(图2)，动脉期THAE呈均匀高密度增强(图3)，门脉期则转化为稍高密度或等密度影(图4)。THAE的形态大多表现为边缘较清楚的楔形或扇形(17处，60.7%)，4处(14.3%)因受病灶推压而呈弧形条状改变，其余7处(25.0%)呈不规则形态。
       

    图1  肝右叶HCC增强扫描动脉期表现，病灶呈环形及不均匀强化  图2  与图1同一病例，在肝门层面CT平扫肝实质密度未见异常改变  图3  与图2同一层面增强扫描动脉期，可见肝实质片状均匀强化，边界较清楚  图4  同一病例门脉期扫描，可见稍高密度改变

    3  讨论
   
    3.1  THAE的CT表现  原发性肝癌螺旋CT扫描时，THAE表现为在动脉期病灶周围或远离病灶的肝实质内形成叶、段或亚段分布的均匀高密度强化影，在门脉期转化为等密度或稍高密度，这是THAE的典型表现。本组资料在28处THAE区域中，平扫时大部分未发现密度异常(25处，89?3%)，少部分显示稍低密度，边界欠清晰；动脉期扫描均呈高密度一致强化，边界较清楚；门脉期则为等密度或稍高密度，对14例进行了5～10min延迟，均表现为等密度。THAE的形态多为楔形、扇形，部分为不规则形。主要以叶、段或亚段形式分布。

    
    3.2  原发性肝癌动态增强扫描时THAE的病理基础  肝脏是一个具有肝动脉和门静脉双重供血的器官。正常情况下，两套供血系统可经肝窦、脉管、胆管周围血管丛等存在一些支。只有充分了解肝脏正常生理和病理情况下的供血特点，才能对可能出现的局部异常灌注做出正确的判断［4］。原发性肝癌尤其是中晚期肝癌时，可能存在肝脏局部血流动力学改变，使肝脏部分动脉血流重新分布，从而产生THAE表现。HCC动态增强扫描时产生THAE原因主要有以下几种解释，(1)肝动脉门静脉漏：HCC时由于肿瘤的侵犯可发生肝动脉-门静脉漏，由此可引起局部门静脉血流减少和来源于肝动脉的血流增加，在增强扫描动脉期即表现为局部肝实质的灌注异常。［5］认为这是产生THAE的主要原因。(2)门静脉阻塞：HCC时由于门静脉内的癌栓形成或肿瘤直接侵犯及压迫门静脉，使门静脉的血流减少，此时进行动脉期扫描，肝动脉血流可经过肝窦及脉管途径进入门静脉血流减少的区域，从而表现为一过性强化；在强化区域，由于门静脉血流减少的程度不同，门静脉血液对造影剂的稀释程度亦不同，从而表现为异常强化部分的密度也有差异［3］。(3)局部动脉血流增加：在无门静脉血流减少的情况下，富血供的HCC所在的肝叶/段的供血动脉增粗，血供增加，从而产生THAE［6］，这种改变多发生在HCC病灶周围。(4)肝静脉阻塞：在肝硬化合并HCC时，肝窦压力升高，肝窦与门脉之间的压力逆转，进而使入肝门静脉血流下降，肝动脉血流代偿性充盈门静脉而产生THAE。
   
    3.3  THAE与肝实质病变的鉴别诊断及意义  在实际工作中，HCC在增强扫描动脉期产生THAE往往给诊断带来一定困难，笔者认为，认识THAE在HCC的诊断中的意义在于：(1)THAE表现为肝局部灌注异常，反映了部分HCC患者肝脏血流动力学的变化，而并非肿瘤本身的改变。(2)THAE提示可能存在的肝动脉门静脉漏、门静脉阻塞、肝静脉阻塞及局部的肝动脉血流增加。(3)可进一步判断病情及预后。值得注意的是，THAE需要与肝脏同时发生的其他疾病鉴别，如肝血管瘤、肝转移灶、肝腺瘤等，这些病变虽然强化时动脉期也不同程度呈现高密度改变，但门脉期很快变为低密度，再结合延迟扫描的表现，一般鉴别并不困难。特别是对发生在HCC病灶周围的THAE，应与病灶的浸润区别开来，后者平扫时即呈低密度，增强扫描动脉期为不均匀强化，门脉期密度亦不均匀，可与之鉴别。
   
                        【文献】
   
    1  Itai Y，Moss AA，Goldberg HI.Transient hepatic attenuation difference of lobar or segmental distribution detected by dynamic computed tomography.Radiology，1982，144:835-839.    
    2  罗天友，史斌，李咏梅，等.肝脏螺旋CT动态增强扫描时肝动脉期肝实质一过性异常强化的研究.中华放射学杂志，2003，37(3)：258-263.    
    3  徐宏伟，晁明，王柏林，等.肝脏灌注异常的多层螺旋CT研究.实用放射学杂志，2004，20(6)：512-515.    
    4  周康荣.螺旋CT.上海：上海医科大学出版社，1998，151.    
    5  Kim KW，Kim TK，Han JK，et al.Hepatic hemangiomas with arterioportol shunt:findings at two-phase CT.Radiology，2001，219:707-711.    
    6  Oliver Ⅲ JH，Baron RL.Helical biphasic contrast-enhanced CT of the liver；technique，indication，interpretation，and pitfalls.Radiology，1996，201:1-14.