国内首例腔镜下甲状旁腺腺瘤切除手术的护理

【摘要】  本文对国内首例腔镜下甲状旁腺腺瘤切除手术患者的护理经验进行了。腔镜手术切口小且隐蔽，在美容上有着开放手术不可比拟的优点，其护理经验和措施有待进一步。
   
    【关键词】  护理；甲状旁腺腺瘤；腔镜手术
   
    随着医学技术的飞速发展，腔镜手术已逐渐广泛应用于外科临床工作。2004年11月2日，我院成功进行了国内首例腔镜甲状旁腺探查、甲状旁腺腺瘤切除手术，患者已康复出院。现将我们的护理体会介绍如下。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  患者，女，19岁，2001年2月开始无明显诱因出现双下肢跟骨疼痛，呈现持续性隐痛，无明显关节肿胀，伴有双下肢乏力及下蹲困难，行走后骨痛症状加重，但休息时症状可缓解甚至不发作，无晨僵及腹痛等不适。近3年来乏力症状逐渐加重，同时自觉髂骨疼痛，出现走路摇摆，为求进一步明确诊断收入我院。入院后完善检查，血常规示白细胞(WBC)：5.99×109/L，血红蛋白(HGB)：89g/L，血小板计数(PLT)：288×109/L。查血钙(Ca)：11.5mg/dl，血磷(P)：1.4mg/dl，碱性磷酸酶(ALP)：1977u/L。24h尿钙：431.6mg，尿磷：690.3mg。甲状旁腺激素(PTH)：1779.0pg/ml。血清铁(SI)：74(70～150)μg/dl，总铁结合力(TIBC)：525μg/dl(200～400μg/dl)，转铁蛋白饱和度14%(25%～35%)，铁蛋白(SF)：2.9ng/ml(＞14.0ng/ml)。甲状腺及甲状旁腺B超示：左侧甲状腺后方实性占位(4.0cm×3.88cm×1.2cm大小)，来自甲状旁腺可能性大。MIBI：甲状腺左叶中上水平异常放射性增高区，考虑为甲状旁腺腺瘤可能性大。头颅、双手、双股骨、胸腰椎显示：骨质疏松。嘱患者多饮水，低钙饮食。定期监测血钙，考虑贫血为缺铁性贫血予补铁升血，患者病情稳定，饮食、睡眠可，饮水及尿量无明显变化。患者确诊为原发性甲旁亢，有手术指征，于2004年11月2日在复合全麻下行腔镜左甲状旁腺结节切除术。术后骨骼症状消失，伤口愈合良好，痊愈出院。
   
    1.2  腔镜手术  手术在复合全麻麻醉下在患者左侧、右侧锁骨下5cm、1cm切开皮肤，颈部用克氏针、巾钳等显露颈前肌群，超声刀横断颈前肌群，显露甲状腺，在左甲状腺向上掀起后见其后方有一个紫红色结节，用超声刀将包膜打开逐渐暴露肿瘤，逐渐分离其与甲状腺的粘连后将肿瘤完全暴露，约4cm×2cm×1cm大小，椭圆形，实性，从操作孔取出肿瘤。在残留甲状腺处放橡皮引流管1根，检查无出血后结束手术。手术顺利，麻醉满意，手术历时1.5h。术中出血约60ml，未输血，术后患者安返病室。
   
    2  护理要点
   
    2.1  术前护理
   
    2.1.1  心理护理  术前护士与患者及家属交谈时，应耐心介绍手术方法。我院已成功开展了多例腔镜甲状腺切除手术，国内外也有较大量病例报道，但腔镜甲状旁腺手术，国内尚无相关报道，国外也少有报道。护士通过与患者交谈，发现其对此技术有一定顾虑，应配合医生进行介绍和鼓励，告知我院已开展甲状旁腺手术300余例，经验丰富；腔镜下甲状腺切除术在我院已有20多例，为此次创新打下了很好基础。通过与患者和家属的交谈打消其顾虑，减轻患者的心理压力。同时，对手术的优缺点也要进行相关分析，取得患者的信任，使患者对手术充满信心。通过积极的心理护理和良好的护患关系，保证手术顺利进行。
   
    2.1.2  饮食指导  因为饮食直接或间接影响血钙水平，所以患者手术前应进低钙饮食，禁食牛奶，奶制品等高钙饮食，防止钙过多摄入。因高尿钙、高尿磷致多尿、多汗，需及时补充水分，以防脱水［1］。我们要求患者每日饮水3000～4000ml，也能达到促进排钙的目的［2］。在胃肠系统不受侵害的情况下，要求多饮桔汁、梅汁等酸性饮料，使尿液酸化，防止肾结石。必要时进行静脉补液。
   
    2.1.3  骨病护理  本例患者有骨损害，尚无病理性骨折。护理时应注意防止骨折，告诫患者不能做剧烈运动，不能提重物、踢东西等；外出检查时坐轮椅，必要时应有陪护协助。四肢疼痛时可以给予止痛药。要加强基础护理，满足患者的需求。
   
    2.1.4  术前准备  协助患者完成各项常规检查，注意有无明显手术禁忌。(1)血钙平衡的监测：定期为患者采静脉血监测血钙的变化，对可能发生甲状旁腺危象和血钙＞14mg/dl的患者，可以静脉输入生理盐水或给予皮下注射降钙素或奥曲肽，以降低血钙。(2)体位训练：对于有骨损伤和颈椎疾病的患者，不要进行体位训练，防止骨折的发生。(3)术前常规备皮，必要时给予理发。(4)术前宣教：向患者解释本病表现在全身，而病根在甲状旁腺，从而说明手术的必要性。向患者介绍手术的方法及术后的注意事项，使患者有所认识并积极配合手术。
   
    2.2  术后护理
   
    2.2.1  一般护理  术后患者返回病房后，应严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压至平稳。患者6h后改半卧位，以利于颈部创口引流。注意观察和记录引流液的颜色和量，保持引流管的通畅。观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳等神经损伤的症状，床边常规准备气管切开包。
    
    2.2.2  喉头水肿的观察  主要是手术创伤、渗血，以及引流不畅导致的颈部水肿［3］。术后24～28h内患者如有呼吸困难、烦躁不安，甚至窒息，应立即给患者氧气吸入和相应的处理，必要时行气管切开。本患者未发生以上情况。
   
    2.2.3  血钙情况的观察  甲状旁腺切除术后血钙渐降，＜2mmol/L时会出现低钙表现，多为暂时性［4］。常规表现为手足麻木，唇周麻木，严重者可出现四肢抽搐。血钙值越低，症状越重［4］。因此二者应同时观察。手术当天如患者发生血低钙的症状，应及时抽静脉血查血钙。手术后第1天常规给患者查静脉血钙和PTH，留24h尿钙。同时根据血钙水平和症状，给予口服补钙或静脉补钙。我们一般不主张经静脉补钙，有抽搐症状或血钙下降过快者，可以给予10%的葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注。本病例患者术中冰冻切片示：甲状旁腺腺瘤，术后病理：甲状旁腺不典型腺瘤，免疫组化：PTH(+)、P 53(-)，Ki-67(＜1%)。术后血钙明显下降，术后第4天最低降至5.5mg/dl，患者自觉有全身麻木，无肢体抽搐，予碳酸钙600mg Qid，血钙波动在6.2～6.95mg/dl，24h尿钙：9.2mg，尿磷：316.28mg，PTH：29.6～129pg/ml。经后患者自觉全身麻木明显好转，走路摇摆较前明显好转。嘱患者出院后应定期门诊随诊，复查血常规及血钙、血磷、尿钙、ALP、PTH。一般手术后2周左右甲状旁腺功能开始恢复正常，补钙量逐渐减少［4］。
   
    2.2.4  骨病护理  因为甲状旁腺亢进的骨病在术后也不可能短期内好转，所以要继续做好骨病护理。恢复期间应配合适当活动促进骨再钙化和肌力的恢复［4］，同时也要嘱患者不要进行过多的体力劳动，防止骨折的发生。
   
    2.2.5  饮食护理  与术前相反，术后要进高钙低磷食品，如蔬菜、水果、牛奶、豆制品等，并给适量维生素D，适当晒太阳，以帮助钙的吸收。
   
    2.2.6  手术优缺点  由于腔镜手术切口小且隐蔽，在美容上有着开放手术不可比拟的优点［5］。但其缺点是此手术并非微创手术，可能出血较多。腔镜手术的条件也非常严格，要求瘤体为单个结节，最好为下级，结节大小也有要求，过大不易切除，易引起种植，过小不易发现，最小为1～3cm。因此在手术前要让患者及家属做好心理准备，如腔镜手术困难大，可能术中转开刀。
   
    3 
   
    在临床工作中腔镜手术治疗方法简单，创伤小，疼痛轻，切口美观，所以我们护理工作者必须掌握腔镜手术治疗原理，才能给患者实施有效的护理工作，提高护理质量。

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    1  王春兰，华红霞.原发性甲状旁腺机能亢进症手术前后护理.护士进修杂志，1998，13(7)：40.    
    2  白少平.甲状腺功能亢进症围手术期的护理.广西医科大学学报，2000，17(7)：375.    
    3  蒋代凤.甲状腺次全切除术的护理.华夏医学，1998，11(4)：401.    
    4  缪建平，王惠琴.原发性甲状旁腺功能亢进患者围手术期护理.中华护理杂志，2001，36(12)：902.    
    5  贺金云.腔镜甲状腺手术的现状及前景.腹腔镜外科杂志，2002，7(1)：59