改良Sigma直肠膀胱术

            作者：张 前，吴宏飞，邰云飞，翁文俊，曹奕波

【摘要】  目的  评价改良Sigma直肠膀胱术式可控性尿流改道的临床疗效。方法  在2002年1月～2004年6月对5例膀胱癌患者采用改良Sigma直肠膀胱术式。折叠乙状结肠约25cm后全层切开，再缝合成低压袋，顶端固定在骶岬处，两输尿管末端合并，从低压袋上方引入，与切除了一小片段的肠黏膜匙形吻合再植。结果  全组所有患者尿控率100%，无尿失禁、未发生明显酸碱平衡紊乱、肾功能损害及上尿路感染、上尿路结石、吻合口狭窄等并发症。结论  改良Sigma直肠膀胱术并发症低、尿控效果好，术后生活质量较高，是一种快速、安全并简单易行的尿流改道方法。
   
    【关键词】  膀胱肿瘤；Sigma直肠膀胱术；尿流改道
   
    The modified Sigma rectum pouch
   
    ZHANG Qian，WU Hong-fei，TAI Yun-fei，et al. Department of Urology，The Third Affiliated Hospital， Nanjing Medical University， Yangzhou 211900， China　
   
    【Abstract】  Objective  To introduce a modified technique of Sigma rectum pouch procedure as a continent urine reservoir after radical cystectomy.Methods  5 cases of bladder cancer underwent the modified Sigma rectum pouch operation from Jan.2001 to Jun.2004.A segment of sigmoid colon was folded and a longitudinal incision about 25cm was made on the sigmoid wall and the incision was sutured so as to form a low pressure pouch.The vertex of the new pouch was fixed to the sacrum.The ends of the 2 ureterers were anastomosed together and was then drawn into the top of the pouch for 2 cm and finally the ureterosigmoidostomy was accomplished.Results  Continence rate was 100%.All the patients were able to distinguish between stool and urine.Symptomatic renal infection and hyperchloremic acidosis occurred seldomly.No patient developed upper tract stone or ureterointestinal anastomotic stricture.Conclusion  The modified sigma rectum pouch procedure is a quick，safe and easy to perform urinary diversion which serves as a satisfying alternative for patients in terms of quality of life.Follow-up shows a low complication rate with good results in terms of continence.
   
    【Key words】  bladder neoplasms；  Sigma rectum pouch； continent uinary diversion
   
    1993年Fisch等［1］首次采用Sigma直肠膀胱术做可控性尿流改道，国内程双管等［2］于2001年提出改良Sigma直肠膀胱术，我们将程双管等的方法再改良，自2002年1月～2004年6月对5例膀胱癌患者行膀胱全切除、改良Sigma直肠膀胱术，效果满意。现将结果报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  本组5例中，男3例，女2例；年龄40~67岁，平均年龄58.8岁。均为多发性、复发性膀胱癌，术前均常规检查肛门括约肌功能正常。
   
    1.2  手术方法  术前3天进食流质并口服抗生素预防感染，术晨洗肠散溶液清洁肠道。所有患者均采用同一手术方法。全膀胱切除后，折叠乙状结肠约25cm，但不离断，先将浆肌层缝合，然后全层切开肠壁并缝合成低压袋。低压袋的顶端固定在骶岬处，两输尿管末端由后腹膜引至骶岬处穿出，输尿管一定要充分松解，以免再植后发生扭曲。两输尿管末段各纵行劈开1.5cm长后合并(相邻的两边作边边吻合)，从“膀胱”低压袋的顶端开口无张力引入，突出于袋中长约2cm，切除拟行输尿管植入处1.5cm×1.5cm大小的肠黏膜片，两输尿管相对的两边及末端与肠黏膜直接作匙形吻合。两输尿管内分别留置单J管引流，连同放置在低压袋内的减压肛管一起由肛门引出并缝合固定。“膀胱”放置在腹腔内，而不必特意将其腹膜外置。术后口服少渣营养液8~10天，术后12天拔除单J管和肛管。
   
    2  结果
   
    5例患者术后随访双肾功能均保持正常，尿控良好，术后均常规服用小苏打片并定期接受随访，5例患者均未发生明显酸碱代谢紊乱。2个月后，大便成形，尿粪分流，夜尿仅为2~3次。所有患者平均随访23.6个月(12～41个月)均未发现上尿路感染、上尿路结石、吻合口狭窄等并发症。而尿控率100%，6个月后静脉尿路造影（见图1）均未见异常。

图1  术后静脉尿路造影图像

   

  3  讨论
   
    理想的永久性尿流改道应能达到防止术后并发症，保存肾脏功能，使患者过着接近正常的生活。而可控性尿流改道术更接近生理状态，提高了患者术后的生活质量，被患者和医生广泛接受。Bastian等［3］研究发现Sigma直肠膀胱术后患者在功能、症状方面男女之间没有性别差异。与正常人群比较，除了腹泻，其他所有生活质量指标都很好。故Sigma直肠膀胱术对男、女性都是一种令人满意的可控性尿流改道方法。Sigma直肠膀胱术患者不必用尿袋，无须定期插管，为一种比较理想的尿流改道方式。乙状结肠一般都存在一个折曲，折曲顶点位于骶岬处，故折叠形成低压袋较为方便，不需离断肠管进行肠管再吻合，手术时间明显缩短。本组患者术后2个月，均大便成形，尿粪分流，夜尿仅为2～3次，尿控率100%，表明Sigma直肠膀胱术功能绝对可控，术后恢复快。它适用于所有不能作正位膀胱而肛门括约肌功能正常的患者。
   
    本组患者肛门括约肌功能均比较健全，Sigma直肠膀胱术式优点为采用低压袋避免了因肠道收缩产生的尿失禁。术前应常规检查肛门括约肌功能，松弛者不宜采用该术式。Sigma直肠膀胱术后可产生尿急、尿频等表现。Bastian等［4］研究发现作为一种比其他方法更令人满意的可控性尿流改道法，其早期并发症发生率12%，肾盂肾炎14%，输尿管结石需再植的2%（2/83）。白天尿控率达100%。Fisch等［5］研究发现晚期并发症发生率为10.9%，而输尿管植入处结石形成最常见。尽管输尿管植入一个低压力的储尿囊内，但吻合处结石的发生率为6.8%，这证明输尿管肠道抗反流法吻合处非常脆弱。Hohenfellner等［6］研究认为输尿管、储尿囊直接吻合简单、安全，输尿管梗阻及肾功能衰退风险更低。吕军等［7］研究认为与直接吻合相比，抗反流吻合其吻合口狭窄率明显较高。抗反流吻合组和直接吻合组术后输尿管反流、肾功能损害及急性尿路感染发生率差异无显著性。黏膜隧道式、袖口乳头式抗反流吻合术后输尿管吻合口狭窄发生率较直接吻合术高，对可控性尿流改道的输尿管肠管吻合宜选择直接吻合术。我们亦采用输尿管和“膀胱” 直接作匙形吻合，操作简易。众所周知，输尿管匙形吻合其吻合口不易狭窄，肠黏膜切除部位的肠壁与匙形输尿管壁粘连、固定，而输尿管壁弹性比肠壁差，这样在输尿管开口旁形成类似膀胱三角区样结构，当储尿囊充盈时，肠壁明显扩张，而与输尿管壁粘连、固定处肠壁受输尿管壁影响扩张受限，使输尿管口向储尿囊内突出，形成类似乳头样抗反流机制。故术后行造影检查均未见吻合口狭窄、输尿管扩张及上尿路结石，亦未见尿液反流、上尿路感染等并发症。
   
    肠代膀胱术后出现高氯性酸中毒是普遍存在的问题，尽管Gumus等［8］认为Sigma直肠膀胱术没有代谢性酸中毒问题，但李胜文等［9］发现不服用碱性药物，有12.5%(4/32)的患者出谢性酸中毒。故我们术后仍常规口服碳酸氢钠片，以预防发生代谢性酸中毒，而且如此处理后所有患者均未出现酸中毒反应。
   
    总之， 改良Sigma直肠膀胱术并发症低、尿控效果好，术后生活质量较高，是一种快速、安全并容易操作的尿流改道方法。

【】

    1  Fisch M， Wammack R， Muller SC， et al.The Mainz pouch Ⅱ(sigma rectum pouch). J Urol，1993，149：258-263.    
    2  程双管，钱立新，吴宏飞，等. 改良Sigma直肠膀胱术. 中华泌尿外科杂志， 2001， 22： 36-37.    
    3  Bastian PJ， Albers P， Hanitzsch H， et al.Health-related quality-of-life following modified ureterosigmoidostomy (Mainz Pouch Ⅱ) as continent urinary diversion. Eur Urol， 2004， 46：591-597.    
    4  Bastian PJ， Albers P， Hanitzsch H， et al. The modified ureterosigmoidostomy (Mainz Pouch Ⅱ) as continent urinary diversion.Urologe A，2004， 43：982-988.    
    5  Fisch M， Wammack R， Hohenfellner R. The sigma rectum pouch (Mainz pouch Ⅱ).World J Urol，1996，14：68-72.    
    6  Hohenfellner R， Black P，Leissner J， Allhoff EP. Refluxing ureterointestinal anastomosis for continent cutaneous urinary diversion.J Urol，2002， 168：1013-1016.    
    7  吕军，何恢绪，胡卫列，等.可控性尿流改道的输尿管肠管吻合术式的比较.中华外科杂志，2003， 41：670-672.    
    8  Gumus E， Miroglu C， Saporta L， et al.Rectodynamic and radiological assessment in modified mainz pouch Ⅱ cases.Eur Urol， 2000， 38：316-322.    
    9  李胜文，张士伟，林相国，等.乙状结肠直肠膀胱术尿流改道的临床应用研究. 中华医学杂志，2004， 84：1096-1097.