食管带膜支架治疗食管恶性梗阻术后并发症的循证护理食管带膜支架治疗食管恶性梗阻术后并发症的循证护理
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
【关键词】 循证护理；食管狭窄；食管带膜支架；并发症
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of evidence based nursing which was applied to the complication of membrane-covered esophageal stent in the treatment of patients with malignant esophageal strictures.Methods After clinical evaluation evidence based nursing was applied to the complication of the patients with malignant esophageal strictures.Results For evidence based nursing， the degree of dysplogia was reduced and the successful rate of the treatment was 100%.The rate of serious stent-related complications in all patients was considerably relieved.Conclusion Evidence based nursing is effective in the treatment of patients with malignant esophageal strictures， meanwhile it is helpful to promote a better understanding of nursing.
【Key words】 evidence based nursing；stenosis of esophagus；maligant esophageal strictures；complication
循证护理（evidence based nursing，EBN ）是循证医学在护领域的重要应用，是护理研究和护理实践的有机结合，是遵循证据的护理，根据现有的、最好的研究结果，为临床护理实践制定出完整的护理方案，是一种科学、有效的提高护理实践的方法。其指导思想是在客观、明确、最新的科学证据基础上开展护理实践工作，亦是健康提供者（护理人员）和患者的一种保护性防御措施［1］。由于消化道肿瘤增殖可造成消化道狭窄，不能使内容物通过而产生梗阻症状，影响患者生存质量和时间，消化道内支架植入可改善及缓解梗阻现象，提高患者生活质量［2~3］。内镜下置入食管支架具有简单、方便、行之有效的优点，但随着支架置入术应用病例的增加、生存期的延长，术后并发症也逐渐增多。对于术后并发症的处理方法及预防对策也日趋引起人们的关注。
我科自2004年1月~2005年3月对20例内镜下食管带膜支架置入术后患者进行循证护理，取得了良好的临床效果，现将方法及结果报告如下。
1 临床资料
20例患者中，男12例，女8例，年龄59~76岁，平均67.7岁；胃镜下病因诊断及病理学证实均为中晚期癌肿，其中食管中上段癌3例，食管中段癌6例，食管下段贲门癌11例；全部病灶上端距咽部>20cm，病变范围5~8cm，临床症状表现为进行性进食哽噎、呕吐，至进流质或不能进食。经支架置入后，随访10个月，患者未发生大出血、穿孔、支架移位及脱落等并发症，吞咽困难症状明显好转，体重增加，生活质量提高。
2 方法和步骤
2.1 寻求支架置入术后需要解决的问题 支架置入术能迅速缓解患者吞咽困难和梗阻的症状，技术简便，患者的痛苦小。通过进食，降低了因静脉营养造成的高昂费用，避免了胃造瘘给患者带来的痛苦和瘘管处的感染。作为食管恶性梗阻患者的姑息治疗，为晚期食管梗阻患者提供了一条快捷而有效的途径，延长了生存期。但支架置入也存在不少术后并发症，一旦发生并发症，会给患者造成更大的痛苦。因此，为了更好地制定出预防术后并发症的最佳护理方案，我们采取循证护理，合理利用医疗护理资源，动态观察和掌握患者现存或潜在的危险因素，确定护理问题：如何预防胸痛、出血、穿孔、反流性食管炎、支架移位及脱落、再狭窄等支架置入术后早期及远期并发症。
2.2 根据所提出的问题进行系统的查询 通过查询相关文献数据库，如Medline、Excerpta Medica等，系统寻找国内外关于食管支架置入术后并发症预防和护理方面的文献，以寻找来源于研究领域的实证。
2.2.1 胸痛 其发生原因为：（1）支架膨胀局部黏膜炎症水肿或压迫所致；（2）胃、食管反流引起胸骨后烧灼样疼痛［4］。Han认为胸痛程度和支架直径成正相关，支架直径越大，通畅性越好，胸痛感越强［5］。术前选择合适的食管支架可减轻患者的痛苦。支架扩张所致胸痛一般1周内都可消失，无需特殊处理。胃、食管反流所致的胸痛可加用抑酸剂及促胃动力制剂。
2.2.2 出血 因支架两端膨胀张力较高，压迫食管使局部缺血、坏死、溃疡形成所致。有的支架附有防止支架移位的倒钩，出血也可能与钩刺损伤食管壁有关［6］。食管支架置入后再行放疗，造成的放射损伤，同样增加了出血危险。所以，放疗是食管支架出血的危险因素［7］。
2.2.3 穿孔 据报道，食管支架置入术可出现穿孔，原因可能是球囊扩张造成撕裂或由支架表面的倒钩所致。若术后患者出现38℃以上高热，饮水呛咳，伴有气急，或术后突发剧烈腹痛、胸痛，应考虑穿孔。
2.2.4 反流性食管炎 主要见于食管下段和贲门或吻合口肿瘤放置支架的患者。置入支架的扩张使贲门功能丧失，放置后导致反流症状，引起严重的反流性食管炎及吸入性肺炎。酸反流不仅产生疼痛，而且促进炎性肉芽增生，产生再狭窄［8］。故术后应观察患者有无嗳气、反酸、胸骨后疼痛、上腹部烧灼感。故对食管下段及贲门肿瘤应置入带膜防反流支架。
2.2.5 支架移位及脱落 支架移位和脱落是术后较为严重的并发症，其表现为再次出现吞咽困难。食管支架的有效固定主要取决于支架持续张力和支架的特殊性状。狭窄段的回缩力，支架的自膨弹力，支架外表面的倒钩及支架两端呈“喇叭口”状的膨大，均可防止支架的移位及脱落［9］。因支架为镍钛金属，镍钛记忆合金支架<4℃环境下可任意塑性，>25℃时支架呈弹性状态，支架呈弹性状态时，网格表面复硅薄膜厚度均匀，无气孔，无损伤及脱落现象。因此，除术者注意支架的合适选择外，术后正确的饮食指导是减少移位的主要措施。
2.2.6 再狭窄 再梗阻的常见原因有肿瘤复发和肉芽组织增生。置入支架处食管丧失蠕动功能，且内壁不光滑，食物通过时易发生堵塞，有报道发生率为2%~19%［10］。
2.3 评价相关实证 将所获得的实证和临床知识经验、患者需求相结合，制定并实施护理计划。对上述所有相关研究文献进行评审，通过评审，获得最佳的研究实证，并结合支架术后并发症的发生原理、护理经验及患者的个体需求，制订护理计划，提出护理措施。护理措施除应用经验护理模式实施的常规措施外，注重于证据提供的措施实践。
2.3.1 术前护理 患者身患癌症，长期进食困难、精神压力大，对支架置入术缺乏了解，因此，会出现不同程度焦虑、恐惧心理，床位护士应向患者讲解手术目的、优越性及成功病例介绍，同时讲清术中配合方法及术后可能发生的不良反应及应对措施，特别强调正确合理的饮食对术后并发症预防的重要性和必要性。赢得患者的信任，以良好的心态接受治疗。对体质虚弱者辅以静脉营养支持，增加机体抵抗力和对手术的耐受性，减少术后并发症，提高支架置入的成功率。
2.3.2 病情观察 有报道，食管支架置入术后，可发生食管穿孔、出血、支架移位及堵塞等较严重的并发症，手术后1周，尤其是1~3天，应严密观察病情变化。如出现胸痛、饮水呛咳、气胸、皮下气肿等症状，立即报告医生，同时禁食禁饮，先行止痛等对症处理，明确并发症部位及性质后再行处理。注意有无呕血、黑便等情况，少量出血可根据医嘱使用凝血酶、立止血等药物。出血量大，出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏增快等症状，应及时建立静脉通路，输液扩容，以防发生出血性休克，立即通知医生，做好抢救准备，呕血时头偏向一侧，以免误吸。术后第2天行X线摄片，观察支架的位置及展开情况。多数患者术后有疼痛及异物感，但多能忍受，严重者可使用镇静剂及止痛剂，指导患者术后抬高床头15°~30°，饭前口服黏膜保护剂。
2.3.3 饮食宣教 食管支架置入术后的护理，尤其是饮食护理，对支架置入的成败具有很大的影响。因此，我们应在术前及术后对患者及家属加强饮食配合的宣教，说明其重要性，严格控制进食的性质，认真做好餐前宣教、餐时监督、餐后观察，耐心指导患者术后进食，切忌操之过急，从进水→流质→半流质→软食→普食，循序渐进过渡到正常饮食，进食时取坐位或半卧位，忌“狼吞虎咽”，宜细嚼慢咽，少量多餐，用餐后多饮水，以冲洗残留在支架上的食物，忌食黏性食物如糯米团及糯米制成的其他食物。禁食4℃以下冷食物，如冷饮等冰冻食品。忌甜食、胀气类食物，如糖类、豆类、牛奶等。将纤维素丰富的食物如韭菜、肉类等在烹调前加工成食糜，吞咽食团要小于支架内径，防止纤维素食物包绕、牵拉造成支架移位、脱落。嘱患者饭后不宜平卧，多活动，可饭后散步30min，保持情绪稳定。睡觉时取半卧位，床头可抬高15°~30°，可有效减轻食物反流。
2.3.4 健康 支架置入术后强调健康教育的重要性，将健康教育延续到患者出院及出院后的随访。出院后建立有的饮食习惯，避免暴饮暴食，食物要充分咀嚼后咽下，进食后饮温开水。勿做剧烈的活动和长时间双手上举动作，尤其是晚上睡觉时双手不应放在头部上方。告知患者若出现呛咳、进食困难、黑便等现象，及时就医。出院后每周来院复查，1个月后15天复查一次。文献报道支架置入后加血管介入化疗可降低再狭窄的发生率［11］。因此，我们向患者详细讲解支架置入术后化疗的时间、原则，协助医生做好随访工作。
2.4 通过动态评审的方法监测效果 护理实践表明，通过采取上述确认的预防措施，实施到支架置入术后的患者中，吞咽困难症状明显改善，近期有效率100%。术后近期均未发生大出血、穿孔、支架移位及脱落现象，少量出血患者经对症处理后均能控制。各例均有暂时性疼痛及异物感，给予心理支持，消炎痛肛塞或肌肉注射曲马朵等镇痛治疗后，2~3天疼痛消失。术后反流性食管炎发生率45%，遵医嘱给予抗酸药物及黏膜保护剂，加强饮食宣教，症状均能得到改善。1例患者因进食速度过快，造成食团阻塞，经胃镜下取出，症状解除。同时向患者反复强调饮食的注意事项，患者积极配合，未再发生食团阻塞现象。我们将宣教内容制成小卡片，分发给患者，患者及家属均能掌握饮食护理的方法。
3 体会
EBN不仅仅是一种理念，它是高科技时代，护理顺应时代的必然产物，是新的医学模式下护理实践的工作模式［12］。EBN的实践是最好的临床护理实践，强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床经验、患者需求相结合，解决患者的实际问题，从而提高护理质量［13］。EBN的实施，对护理综合考虑患者实际情况的能力，提出了更高的要求。在护士制定实施护理计划同时，要充分体现患者的实际情况、价值观及愿望，使患者乐意接受，参与实施，提高依从性。应用循证护理，促进护士自觉、主动学习，在实践中寻求问题，及时汲取化的医学护理信息，在最短的时间内获取最佳的实证依据，针对性、有效性、性地提出护理措施，改变了护士以往以经验和感觉为主的习惯和行为，提高了护士的观察力、判断力、理解力、解决问题的工作能力，促进了护士综合素质的提高，使护理实践更科学，为患者提供的服务更人性化，从而提高整体护理服务水平。
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