自体开放植骨浅析

开放植骨的开放是相对闭合而言的，开放意味着一部分植骨块将直接面向空气，单纯面向空气将导致这部分植骨块血运重建的丧失，但恰恰是这一部分骨块的牺牲使剩余骨块成功地建立了血运。我们植骨的目的是为了达到骨质愈合，因而绝大部分植骨区骨块经过血运重建进而爬行替代骨痂形成是开放植骨成功的标准，开放是部分开放，大部分闭合［1］。

　　1  骨缺损手术选择的内因

　　我们应该对开放植骨慎重选择，软组织修复水平及骨缺损量是手术适应证选择的内部决定性因素。

　　1.1  闭合植骨条件  （1）软组织可覆盖骨缺损区。（2）软组织暂不可覆盖骨缺损区，可行皮瓣移位覆盖骨缺损区，一期或二期闭合植骨。

　　1.2  开放植骨条件  （1）对于需长期换药创面清洁后方可行皮瓣移位覆盖骨缺损区的患者，开放植骨可缩短疗程，故选择开放植骨。（2）骨痂形成的前提条件是血运的存在，这就要求受骨区能为植骨块提供相对良好的血供。植骨区创腔形状应该为口小底大型，口越小使面向空气的植骨块量越少，使血运重建失败的植骨块量越少。而这种创腔的产生有两种：一为被动的存在，即其病情所固有；二为积极的创造，即使用肌皮瓣移位技术覆盖大部植骨区。充分清创后创腔呈口小底大或较深的患者，即使其骨缺损量较大需较多自体骨，但创腔底与壁可为植骨块提供良好血供而使骨损失量较小，故选择开放植骨［1］。

　　1.3  骨转移（Ilizarov技术）条件  （1）大量骨缺损是选择骨转移手术的决定性因素，对于清创后创腔呈口大底小的患者，自体骨需求较多超过供给且骨损失量较大，我们应该采用骨转移技术。（2）对于较长段骨缺损（一般长度＞6cm）的患者，不管软组织是否可覆盖骨缺损区，均应一期或二期应用骨转移技术［1］。

　　2  骨缺损手术的外因

　　病人来源及技术因素是开放植骨得以进行的外部因素。骨质开放缺损肢体糟糕的原始软组织状况的来源有以下几种：（1）严重的开放骨折，原始的创伤导致了骨质外露，而骨质外露情况不能通过一期或二期皮瓣移位或皮瓣转移解决；（2）骨折内固定术后感染骨质外露，不允许扩创一期或二期关闭创口。骨质开放缺损肢体固定物方式只能是外架，开放植骨不允许植骨区域外露内固定物的存在，因而若骨折需要固定，外架固定为其唯一选择，外架固定的使用一为开放骨折一期使用，二为内固定术后感染或（和）软组织坏死扩创取内固定物换外架固定。具备开放植骨技术拥有病源的才能进行开放植骨的，只接触闭合骨折或对任何种骨折都限于使用内固定的医院无法对病人进行开放植骨治疗，因为在该院使用内固定后骨质外露的病人将会对该院的治疗医生失去信任感进而到其他医院就诊，同时该院不能对就诊的外院内固定术后感染或（和）软组织坏死的患者提供外固定治疗。

　　3  自体开放植骨的具体步骤

　　3.1  取骨植骨  先扩创，待扩创即将完毕时，另外一组医生迅速取自体髂骨并剪成碎骨块植骨，这样松质骨中的细胞成分得以生存保留，进而提高其骨生成能力。在夯实植骨块后也可将从髂骨处立即取出的最后一批带有碎松质块的骨髓合并血液成分浇于植骨块上，这样更多的骨髓细胞将随浸润血液定居于松质骨中，亦使骨生成能力提高。同时，最后浇在植骨表面的成分亦将增厚在植骨表面形成血痂，而厚血痂中血小板破裂释放的FGF对于植骨表面肉芽形成有一定意义，厚血痂的覆盖以可防止表面植骨块脱水失去活性进而波及更下一层植骨块［2］。剪小植骨块处理：剪小植骨块可以增加植骨区域边缘植骨块与浸润其的流动血液之间的接触面积，使更强的创伤信息被周边的环境感知，进而导致更广泛迅速的毛细血管长入，同时使更强的骨折信息得到释放，更多间充质干细胞向成骨细胞转化，达到了更好的成骨细胞募集效果。植骨块剪小后可以减小它们之间的血肿空间，增大BMP及其他因子释放的面积，使促成特异性溶成骨反应因子分布更均匀，密度更大，为更好的骨痂形成打下了基础［2］。

　　3.2  植骨分带  从植骨点到植骨表层距离分带，大多数皮质骨混合松质骨植于内部周边基底带，松质骨植于中间地带，极少量皮质骨薄层植于最表面，这样在换药过程中表层皮质骨将承担牺牲自己保存整体任务，保证了其下松质骨血运顺利重建。

　　3.3  髓腔的再通  长管状骨血供分三种：（1）髓腔滋养动脉；（2）干骺动脉；（3）骨膜小动脉。我们选择开放植骨是因为局部软组织条件差，不允许我们采用闭合植骨，但是局部骨痂形成需要血运的存在，而开放植骨受骨区能提供较大血运供应的只有髓腔滋养动脉，封闭髓腔的纤维软骨阻断了血管的长入，因此我们必须予以刮除。毫无疑问髓腔的再通将为植骨区带来毛细血管的重建。植骨块的存在相当于新鲜的骨折，髓腔通畅是新鲜骨折的一个特点，骨折愈合过程的启动需要各种内因子的存在和人整体细胞的募集，而髓腔通畅带来毛细血管的形成为细胞因子与细胞之间的相互作用创造了平台。总之，骨干部位的开放植骨打通髓腔是必需的［2］。

　　3.4  夯实植骨块  植骨区骨块的爬行替代是新骨形成死骨清除的过程，但新旧替代需要一个通道，那就是能够带来各种细胞的血管。植骨块之间的松散关系导致它们和空气直接接触机会的增加，同时由于植骨块之间距离的增加降低了松质骨对血液的虹吸能力，因而使大部分植骨块彻底丧失了血运重建的机会成为所谓的坏死骨块，最终导致了植骨的失败。

　　3.5  术后换药  术后3天第1次换药可以将覆盖植骨区的凡士林纱布更新，但换药时不要去除骨块上的厚血痂，因为这层血痂可以起到很好的屏壁作用，防止了表层植骨块脱水坏死，并为骨块表面形成肉芽创造了环境。之后每2天换药1次，每次要有节制地清创，小心地去除创面表面的分泌物而不要轻易去除植骨块，碘伏棉球消毒创面，乳酸环丙沙星溶液或庆大霉素生理盐水纱布外敷，而不要再应用凡士林纱布，因为凡士林纱布妨碍了创面表面炎性分泌物的外渗及局部抑菌环境的产生并且不能为植骨块提供营养。术后2周植骨表面肉芽形成已较新鲜，但仍可能有少量骨质外露，不急于植皮，耐心换药待骨质外露消失后取大腿刃薄皮片植皮消灭创面［3］。

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　　1  卢世壁。坎贝尔骨科手术学。第九版。济南：山东技术出版社，2000，43，2524，2551。

　　2  王亦璁。骨与关节损伤。第三版。北京：人民卫生出版社，2004，153-169。

　　3  魏武，王立。片状植皮要点及浅析。中华医学进展杂志，2004，2（8）：46。