改良小切口治疗注射性臀肌挛缩症
「关键词」 小切口；臀肌挛缩症
注射性臀肌挛缩症是一种医源性疾病，多发生于儿童时期，是反复多次臀部肌肉注射药物后引起的，常因患儿家长发现步态改变，坐位双膝不能靠近而来就诊。 1969年Valderrama首次报道，国内1978年马承宣首次报道，近年来本症有逐渐增加趋势。本病确诊后，如无其他禁忌证都是手术的适应证，且应尽早手术。因为尽早手术不但有利于恢复双下肢的正常活动功能，而且可以避免因继发性关节病变而影响疗效。本症手术治疗方法为切断挛缩组织进行松解。但原有的手术方式存在切口长（平均8～12cm），剥离面广，术后瘢痕影响外观等缺点。怎样减少手术创伤，尽量达到术后外形美观一直是人们关注的问题，尤其是对处于发育中的儿童。自2003年5月～2004年6月，我们采用改良小切口进行注射性臀肌挛缩的治疗，临床治疗10例14侧均达到满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例14侧，男8例，女2例；单侧6例，双侧4例；年龄6～22岁，平均13岁：“划圈征”2例，“蛙腿征”8例；10例均有髋部弹响；X线摄片均未提示假性髋外翻。
1.2 手术方法
较小患儿采用基础麻醉后以氯胺酮为主的静脉复合全身麻醉，年龄较大的患者以持续硬膜外阻滞麻醉。单侧患者取健侧卧位，双侧患者一次完成消毒，双侧交替卧位完成手术。传统手术切口取髂骨嵴中后1/3交界处向股骨大转子方向作直切口，长约8～12cm，而本改良切口以患侧股骨大粗隆尖为中心，作前上至后下的1/4圆弧形绕粗隆尖切口，长约5～7cm.手术步骤：（1）切开皮肤皮下组织，沿切口两侧稍作钝性推剥，显露出增厚的臀肌筋膜；（2）直视下垂直切断位于浅层的臀大肌筋膜挛缩组织，松解；然后将髋关节屈曲、内收、内旋，并以手指深入创口深部探查，如有深部组织紧张，行进一步松解；必要时切断髂胫束的后1/3～1/2束，以及臀中（小）肌的挛缩纤维，注意保护坐骨神经；（3）手术中再次活动髋关节以证实其内收、内旋均达10°，髋关节伸屈0°～120°，弹响征消失；（4）创面严密止血，常规放置橡皮片引流，以防止术后血肿和创口感染。
1.3 术后处理
术后将患儿双下肢并拢固定2周，术后24～48h拔除橡皮片。术后3～5天鼓励患儿从小角度开始，逐步加大角度坐起；术后7天起在床上行髋关节屈曲、内收活动锻炼，术后10天下床行步态训练，并开始双膝并拢扶床进行下蹲锻炼。
2 结果
本组14侧手术均在术前设计的切口下顺利进行，手术中无需对周围组织作过多分离，术中出血少。切口长度5～7cm，平均（6.2 ±0.5）cm.单侧病例手术时间20～40min，平均30min.术后切口均一期愈合，无术后并发症表现。术后随访6～12个月，所有患者均恢复正常步态。
3 讨论
3.1 改良小切口臀肌挛缩症的优点
（1）切口的设计使手术操作简单易行。该切口直接显露了操作部位，准确、快速，节省了手术时间。（2）创伤小并发症少。本切口不需像传统手术切口一样作皮下组织的过多剥离，减少了出血多及因过多组织剥离后导致脂肪液化等并发症的发生，术后患者自我感觉良好，疼痛感较传统术式切口明显减轻，促进了早期功能锻炼；（3）创口小，瘢痕小，外形美观。术后患者及家属对切口的长度和愈合情况均非常满意。
3.2 注意事项
（1）同传统手术切口一样，在进行深部松解时需注意保护坐骨神经。（2）因一部分患者就诊较晚，挛缩形成时间长；而本手术切口小，故在缝合过程中可能存在一定的张力，但不影响切口缝合及愈合。
3.3 缺点
该术式可能存在松解不彻底的缺点，因本术式切口小，故一些位置较高的病灶可能松解不到。
3.4 手术适应证
同传统手术适应证相同，但因本组研究对象均未发现X线片上有性改变，故本切口是否适用于X线片上有骨性改变的患者，尚待进一步观察。
总之，采用改良小切口进行注射性臀肌挛缩的松解手术较传统手术切口相比，有创伤小、愈合快、并发症少、有利于患者早期功能锻炼、瘢痕小、外形美观等优点。是值得提倡的一种手术方法。
