急性梗阻性化脓性胆管炎35例手术治疗体会
1 临床资料
1.1 一般资料
我院从1985～2004年20年间共收治急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）35例，其中男13例，女22例；年龄32～73岁，平均53岁。
1.2 临床表现
既往均有不同程度的胆道反复感染史，其中病史在10年以内者8例，11～20年20例，21年以上者7例，最长者达33年。有1 次或多次胆道手术史者9例。本次发病后至就诊时间2～6天。临床表现为右上腹疼痛31例，黄疸32例；Murphy征阳性26例，Charcot三联征 15例；伴中毒性休克15例，有神志改变7例；T＞39℃ 12例，＜37℃ 5例。实验室检查：WBC＞20×109／L 24例；肝功能异常19例，肾功能异常11例。血培养阳性13例。胆汁为脓性伴胆管内压力明显增高31例（88.6%）。有并发症者19例，占 54.3%，部分患者有两种或两种以上并发症，其中心血管疾病9例次，慢性支气管炎肺气肿8例次，糖尿病2例次，肝硬化5例次，肾功能不全6例次，伴严重水、电解质及酸碱平衡失调6例次。发病原因：胆总管结石29例（包括原发结石和继发结石），胆道蛔虫病3例，梗阻性胆管癌2例，胰头癌1例。
1.3 治疗方法
本组病例经积极抗感染、抗休克治疗后均接受手术治疗，入院距手术时间4～10h.术中发现35例胆总管均有扩张，最粗者达 4.0cm，切开胆总管均有脓性胆汁涌出。根据梗阻原因不同，行胆总管切开取石、T管引流及胆囊切除术20例；胆总管切开取石、T管引流、胆囊造瘘3例；胆总管切开取石、T管引流9例；经肝取石并置管引流3例。
2 结果
术后并发切口感染4例，结石残留3例。35例中治愈好转33例，占94.3%；死亡2例，死亡率为5.7%，2例均死于术后 MOF.胆管癌及胰头癌患者均于术后症状缓解出院。本组患者入院时均有明显的休克表现，并在术前进行积极的抗休克治疗。本组病例均出现不同程度的器官累及，单一器官累及者28例，无死亡病例；2个器官累及者5例，死亡1例，死亡率20.0%；3个或3个以上器官累及者2例，死亡1例，死亡率50.0%.
3 讨论
急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道疾病中严重的胆道感染性疾病。在临床上除具有该类疾病共有的表现外，尚有以下特点：（1）起病急，病情快，易发生中毒性休克。本组病例术前出现中毒性休克者15例，发生率为42.9%；（2）多有反复胆道感染病史，本组病例均有；（3）就诊时间较晚，本组就诊时间为2～6天；（4）并发症多，易掩盖和混淆本病的临床表现，这是造成病情延误的原因之一；（5）易发生MOF，本组死亡2例均发生 MOF，占5.7%.
3.1 积极进行早期的抗休克治疗
ACST是以胆道的梗阻和感染为病理基础的。胆汁培养证明正常人的胆汁中几乎无细菌生长，但当结石、蛔虫等原因致使胆道部分或完全梗阻时，胆汁淤积，细菌大量繁殖，毛细胆管及胆小管黏膜屏障即发生不同程度的损害，致使大量含有胆红素颗粒的混合血栓、细菌及其毒素进入血液循环，出现胆源性败血症（BOS）［2］。BOS发生后，首先表现为感染性休克，很快会导致MOF.这一病理变化过程往往发生在病后的极短时间内，变化迅速、预后差。有学者在ACST死亡原因探讨中，把早期休克视为首要原因［3］。故ACST一旦确诊，切勿延误时机，应及时采取积极、快速、有效的一系列有力地抗休克治疗措施，力求休克能够在短时间内快速得到改善，为手术创造良好条件。本组病例中，术前休克得到纠正者的死亡率显著低于术前休克未得到纠正者（P ＜0.01），充分说明早期、快速、有效的抗休克治疗对提高ACST治疗效果、降低死亡率具有重要作用。
3.2 手术时机的选择
笔者们重视术前早期的抗休克，但也不能过分强调完全纠正休克，以免丧失手术时机。经早期快速抗休克治疗后，病情一旦稳定或有好转，即是施行胆道减压引流术的有利时机。但基于ACST的发病基础，早期抗休克治疗往往不能达到满意效果，主要是因为没有解除梗阻、清除感染病灶所致。此时就不能持等待、观望态度，迟迟不确定是否手术。经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者，应不失时机地在并发症或器官功能不可逆损害出现之前选择手术治疗。手术应以简单、准确、快速、有效为原则，切忌繁杂的术式，同时又要保证引流通畅。即使是老年患者，年龄也不应成为手术禁忌的指标［4］。手术难度不应成为放弃手术的理由。有学者认为ACST患者随着发病到手术时间的延长，病死率逐渐增高，发病24h内的手术治疗死亡率最低。笔者认为，胆道减压引流本身就是抗休克的重要措施，特别是出现血压低和神志改变时，决不可拖延观察，贻误手术时间。
3.3 手术方式的选择
手术方式应以快速、有效、简便为原则。对于胆总管结石的患者，笔者建议首选胆总管切开取石T型管引流术，因其手术操作简单，引流效果满意，便于术后观察胆道情况。若病情许可，可考虑切除胆囊。肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎患者，可在胆道镜下取石、T型管引流和（或）经肝取石引流，对术中情况良好，胆管扩张明显，且感染中毒症状较轻者可选用胆肠吻合引流术，也可进行术中胆道造影。对于胆管下段肿瘤，采用胆道减压引流，避免过分探查，术后加强治疗，急取Ⅱ期手术。对于单纯胆囊造瘘应尽量避免。
3.4 手术后并发症的防治
对手术后并发症的预防和治疗是降低其手术死亡率的关键。老年患者因机体免疫功能低下，并发症多，手术易发生心律失常、肝功能损害、肾功能不全、肺部感染，以及水、电解质紊乱或切口感染、裂开等，所以，术后应做好围手术期的处理，加强对各种重要脏器的监测并及时正确处理异常情况。
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1 黄荣柏。急性重症胆管炎的治疗。普通外科杂志，2000，9（2）：146-148。
2 杨品南，方基兴。重症急性胆管炎并发多器官功能衰竭患者的死亡原因分析。中国普通外科杂志，1996，2（5）：100-102。
3 谷川，黄耀友，谭炜，等。急性胆管炎危险因素的临床分析。普外临床，1994，2（9）：82-84。
4 王建，纪震宇，夏学德，等。肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例的诊断与治疗体会。中华普通外科杂志，2000，15（3）：168-169。
