肝癌破裂出血的急诊介入治疗分析
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共收集16例肝癌破裂出血，男14例，女2例；年龄33～67岁，平均49岁，其中有明确肝癌病史8例。临床表现均有较剧烈疼痛伴腹膜刺激征，其中3例失血性休克。16例均行腹腔穿刺证实腹腔内出血。6例行彩超检查，10例行CT检查均提示肝癌破裂出血。自发性肝癌破裂出血 13例（其中有6例患者见肿瘤中央大面积坏死，包膜破裂；8例彩超见肿瘤血管周围血肿形成），其他腹内压增高的因素，如咳嗽、呕吐等并发肝癌破裂3例。病例中肝右叶巨块型肝癌14例，弥漫型肝癌1例，结节型肝癌1例；出血部位在肝右后下叶10例，肝右前叶2例，肝右叶上（膈面）3例，肝左叶1例。
1.2 方法
动脉栓塞治疗在常规抗休克、止血治疗的同时采用Seldinger技术［3］，经股动脉穿刺插管，使用5F肝管首先插至肠系膜上动脉进行造影，并延迟至静脉期观察门静脉情况。再将导管插至肝总、肝固有动脉进行造影，观察肿瘤染色、血供及出血情况，确诊后在肝左、右动脉内或使用微导管超选择插管至肿瘤供血动脉内注入适量明胶海绵颗粒栓塞，栓塞后行数字减影血管造影（DSA）。
1.3 栓塞前血管造影表现
肝动脉DSA均可见肝肿瘤染色、肝缘与腹腔间隙增宽及供血动脉迂曲扩张等表现，仅3例见造影剂外溢、肿瘤破裂出血直接征象。门静脉主干通畅9例，6例门静脉主干因瘤栓形成不同程度狭窄，1例门静脉完全闭塞伴海绵样变。
2 结果
2.1 栓塞的疗效
本组16例均有效止血。1例因休克严重，肝动脉栓塞（TAE）治疗后4天因肝、肾衰竭死亡，余均无复发出血及急性肝功能衰竭。对于门静脉部分或完全阻塞的7例经TAE治疗后亦未出现肝动脉衰竭。在栓塞术后3～7天内4例成功施行部分肝切除术，肿瘤均得到完全切除，无一例死亡。11 例明胶海绵栓塞术后，根据病情多次经肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，肿瘤均有不同程度的缩小和坏死。
2.2 肝癌的血供
肝癌的血供复杂，存在着异位供血和多支供血的可能，当肝动脉结扎后，侧支循环在一定时间内迅速建立可造成复发出血。本组病例发现肝癌异位或多支供血8例，5例由肠系膜上动脉供血，2例胃十二指肠动脉参与供血，1例由胃左动脉参与供血。
3 讨论
3.1 肝癌破裂出血的主要原因
肝癌自发破裂可能与下列因素有关：（1）肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破裂出血、坏死，中心液化急剧增大致外包膜破裂出血；（2）肿瘤直接侵蚀血管出血；（3）肿瘤破溃或液化后合并感染；（4）肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻度外力冲击极易破裂出血；（5）肝功能不良致凝血功能障碍；（6）急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血［4］。
3.2 肝癌破裂出血后施行TAE的优点
肝癌破裂出血是临床处理较为棘手的难题之一，如抢救不及时，大多数患者迅速死亡，Hiral报道的死亡率几乎达100％。国内对破裂出血的患者在内科综合无效时也多采取外科手术治疗。常见的手术方式如肿瘤局部切除、肿瘤切除加肝动脉结扎。但当肝动脉结扎后，侧支循环在一定时间内迅速建立可造成复发出血。同时肝癌的血供复杂，存在着异位供血和多支供血的可能，此时如单纯结扎肝动脉往往无效。另外新建立的侧支血管多迂曲、细长，给后续的TACE治疗造成一定的困难。本组病例异位或多支供血8例，肠系膜上动脉供血5例，2例胃十二指肠动脉参与供血，1例由胃左动脉参与供血。再加上破裂出血的肝癌多系中晚期合并较严重的肝硬化，患者一般情况较差，且肿瘤多为动脉性出血，出血迅猛、量大，患者凝血机制异常，极易导致失血性休克，从而加重患者的肝、肾衰竭，往往不能耐受急诊手术。随着介入放射技术的普及，经肝动脉化疗栓塞已经成为不能手术切除的中晚期肝癌的首要治疗方法。肝癌血液供应的 90％～95％来自肝动脉，而正常肝组织70％～80％血液供应来自门静脉。用栓塞剂阻塞出血癌瘤的主要供血动脉，既可阻断出血肝动脉血供从而达到控制出血的目的，又能抑制肿瘤生长。同时不会导致正常肝组织明显缺血，这也是TAE止血的理论依据。TAE有着其他方法不能比拟的优越性：（1）可迅速显示出血病灶的血管、出血部位及包括肝外的供血动脉；（2）可以超选择插管栓塞出血动脉及相应肿瘤血管，最大限度地保留正常肝组织不被栓塞，使患者的肝功能影响程度最小；（3）TAE止血迅速可靠，无复发再出血之虞，在血管造影的指导下，采用明胶海绵颗粒等栓塞剂将供应肿瘤的细小动脉全部栓塞，有效防止了局部出血部位侧支循环的建立，达到完全可靠的止血目的，且控制出血后，明胶海绵2～3周可被吸收，血管可再通，同时为后期肿瘤经TACE治疗提供可能；（4）明胶海绵价廉、易得。TAE手术创伤小、、适应证广，局麻下便可操作。即使在患者休克的同时也可运用，因此笔者认为TAE是治疗肝癌破裂出血的首选方法。
3.3 施行TAE的适应证和注意事项
对于伴门静脉癌栓的肝癌自发破裂TAE治疗，有学者认为门静脉癌栓是TAE和肝动脉结扎的禁忌证，其可能造成患者的急性肝功能衰竭［5］。笔者在对患者施行TAE前均常规经肠系膜上动脉插管行间接门静脉造影，在充分观察门静脉的通畅情况的同时选择相应的栓塞技术：（1）门静脉通畅为TAE适应证；（2）门静脉癌栓导致门静脉部分阻塞时可进行TAE；（3）门静脉癌栓，主干阻塞伴侧支循环形成时，亦可以形成栓塞，但应采用超选择栓塞技术，对肿瘤破裂出血部位行肝段或亚段栓塞，最大限度地保留正常肝组织不被栓塞，使影响患者的肝功能程度最小；（4）门静脉存在癌栓造成门静脉完成阻塞且无明显侧支建立，则要结合临床肝功能状况而定。近几年的临床实践证明门静脉癌栓并不是TAE的禁忌证。本组门静脉部分阻塞或完全阻塞8例，均未发现肝功能衰竭。肝动脉栓塞时注意事项：（1）超选择肝动脉造影，明确出血部位和要栓塞的肝动脉；在不影响血流动力学的情况下，导管尽可能靠近出血的肝动脉行溶栓，最大限度地保护正常肝组织，以减轻栓塞后的肝脏负担，以利于栓塞后肝功能恢复；（2）化疗药物的应用，对于肝癌自发性破裂出血栓塞止血的患者，笔者一般不主张在TAE的同时用化疗药物，易加重肝功能损害；（3）常用的栓塞材料：明胶海绵颗粒，不主张用碘油，因碘油易自破裂血管外溢至肝外、腹膜腔。栓塞剂的用量要根据造影提供病变范围的大小而定。一般栓塞至肝左右动脉的2～3级远分支血管，这对预防过度栓塞后门静脉高压、上消化道出血、肝肾衰竭至关重要。考虑到肝癌的后续治疗，一般不主张使用弹簧圈、可脱性球囊等永久性栓塞材料，但对分支血管上小的假性动脉瘤可用弹簧圈封闭；（4）造影时应选非离子造影剂。总之，肝癌破裂出血是临床上经常遇到的较特殊的急腹症，抢救时应首选肝血管内介入治疗，这样既可达到立即止血的目的，同时又保证肝脏的正常供血及为后期肿瘤行TACE治疗提供可能性。
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