羊膜联合自体角膜缘上皮移植治疗早期眼化学伤和热烧伤*

      作者：曹燕娜，席兴华，张艳彬，李琦

【摘要】  目的  观察羊膜联合自体角膜缘上皮移植各种早期眼化学伤和热烧伤的临床疗效。方法  34例（34眼）因各种酸、碱性化学物质或高温固（液）体物质所致，按Roper-Hall分级均在Ⅱ度及Ⅱ度以下，病程在2周内的早期轻、中度眼化学伤和热烧伤患者，采用新鲜羊膜联合自体角膜缘上皮移植术治疗，并随访观察6个月，平均4.6个月。结果  羊膜联合自体角膜缘上皮移植术后第1～2天患者伤眼疼痛和角膜刺激症状即显著缓解，角膜水肿和炎症反应程度明显减轻。随访观察，术后角膜创面上皮化大多在2周内完成，无明显新生血管增生和假性胬肉及睑球粘连等并发症发生，视力较术前显著改善。结论  新鲜羊膜联合自体角膜缘上皮移植治疗各种早期轻、中度眼化学伤和热烧伤，可迅速缓解伤眼疼痛和角膜刺激症状，促进角膜创面上皮化，减少新生血管增生和防止睑球粘连等并发症，提高治疗效果。

    【关键词】  羊膜  角膜缘上皮  移植  化学伤  热烧伤

    Amniotic membrane combined with keratolimbal epithelium allograft transplantation in acute chemical and thermal injury

   【Abstract】  Objective  To investigate the effect of amniotic membrane combined with keratolimbal epithelium allograft transplantation in the acute phase of ocular chemical and thermal injury. Methods 34 patients (34 eyes) within 2 weeks of injury induced by chemical or hot substance were treated with fresh amniotic membrane combined with keratolimbal epithelium allograft transplantation， and all cases were followed up for 6 months. Results  The patients experienced rapid relief of pain within 1～2 days postoperatively， cornea edema and inflammation reaction were alleviated. During the follow-up of 6 months， epithelization of the cornea was completed within 2 weeks， and less cicatricial pterygium， symblepharon and cornea neovascularization complications were noted， visual acuity was significantly improved. Conclusion  It is effect that amniotic membrane combined with keratolimbal epithelium allograft transplantation in chemical or thermal injury with severe limbal ischemia in acute phase. It might facilitate rapid epithelization and pain relief， which could prevent and reduce the complications， and improve the prognosis of the patients.

    【Key words】  amniotic membrane  keratolimbal epithelium  transplantation  chemical injury  thermal injury

    眼部化学伤和热烧伤常对结膜和角膜组织造成严重损伤，即使损伤程度较轻，在早期也常常因为角膜上皮的大面积剥脱和基质水肿等而引起患者伤眼的剧烈疼痛和严重的角膜刺激症状，后期则可因角膜上皮的反复剥脱和持续性缺损以及炎症反应等常引起角膜大量新生血管增生和纤维组织修复，导致角膜新生血管化和假性胬肉，甚至睑球粘连，使患者视力严重减退。近年来随着羊膜移植和角膜缘干细胞移植术在眼科临床的广泛应用，显著地改善了各种眼表疾病以及眼化学伤的预后。我院自2000年以来，采用羊膜联合角膜缘上皮移植术治疗各种早期轻、中度眼化学伤和热烧伤患者34例(34眼)，获得良好的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  所有34例(34眼)病例均系2000年1月～2004年12月在我院眼科住院患者，其中石灰、水泥等固态碱性化合物烧伤15例(15眼)，氢氧化钠等液态碱性化合物烧伤8例(8眼)，硫酸等酸性物质致伤者6例(6眼)，高温固体金属烧伤者2例(2眼)，高温液体烧伤3例(3眼)；患者年龄4～48岁，平均(36.5±12.4)岁；受伤时间：最短4h，最长7d。所有患者受伤程度按Roper-Hall分级法［3］均在Ⅱ度及Ⅱ度以下。

    1.2  方法

    1.2.1  术前处理  对受伤在48h以内的化学伤患者，首先给予大量的生理盐水进行眼结膜囊冲洗，并清除结膜囊内残留的化学物质。然后，在手术显微镜下行新鲜羊膜联合自体角膜缘上皮移植术。对受伤在48h以上的化学伤患者和热烧伤患者，直接进行手术治疗。

    1.2.2  羊膜和自体角膜缘上皮的取材  见［2］。

    1.2.3  羊膜联合自体角膜缘上皮移植术  (1)在手术显微镜下清除伤眼创面缺血坏死的结膜及结膜下组织，直至有微量渗血为止；(2)剪取一片新鲜羊膜，置于含4mg/ml庆大霉素的生理盐水中轻轻洗涤2次后，上皮面向上，平铺覆盖于受损区结膜、角膜表面；(3)用10/0进口尼龙缝线带浅层角、巩膜组织连续或间断缝合，固定羊膜2～3周；(4)对合并有穹隆结膜、睑结膜和睑缘损伤者，将羊膜顺穹隆部反折至睑缘，再用10/0进口尼龙缝线分别在穹隆部和睑板内侧面间断缝合数针，固定羊膜，然后沿睑缘剪除多余羊膜；(5)取自体对侧健眼上或下方角膜缘上皮约6mm×4mm植片移植至伤眼角膜缘受损最严重部位，用10/0进口尼龙缝线间断或连续缝合，固定在羊膜表面。术毕穹隆深部或结膜下注射庆大霉素2万u+地塞米松2.5mg，涂点必舒眼膏后绷带包扎。

    1.2.4  术后处理  所有病例术后连续包扎3～4d，并常规给予地塞米松、VitC 及抗生素等静脉滴注4～5d。术后第3～4天开始结膜囊点滴抗生素和类固醇皮质激素、人工泪液及半胱胺酸、枸橼酸钠、表皮生长因子等滴眼液，持续1～3个月。

    1.2.5  观察及随访  所有病例住院期间除每天询问和观察眼部不适和角膜刺激症状外，还进行视力和裂隙灯显微镜等检查，观察角膜水肿和有无角膜溃疡形成，以及羊膜和角膜缘上皮植片贴附及有无排斥反应等情况。所有病例分别在出院后1周、1、3、6个月由专人随访，进行视力和裂隙灯显微镜及2%荧光素钠角膜染色等检查，观察角膜创面上皮化程度和有无角膜新生血管增生以及假性胬肉、睑球粘连等情况发生。其中，随访3个月以上34例(34眼)，6个月以上31例(31眼)，分别占应访人数的100%和91.2%。

    2  结果

    2.1  眼部刺激症状  所有患者在术后第1～2天伤眼疼痛和畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状显著缓解，4～5d后即可完全睁眼，视力也随之改善。

    2.2  角膜水肿及植片情况  术后裂隙灯显微镜检查，角膜水肿逐渐减轻，羊膜和角膜缘上皮植片与植床贴附紧密，未见植片感染或排斥反应发生。

    2.3  随访结果  所有患者在术后14～30d，羊膜开始溶解脱落，但角膜缘上皮成活，2%荧光素钠角膜染色除3眼仍有小片局限性着色外，其余各眼角膜创面修复，表面均完全上皮化。术后1～6个月，仅4例（4眼）在受损区角膜缘上皮植片边缘外有少量新生血管增生和轻度假性胬肉增生，无明显睑球粘连发生，视力较术前有显著改善，见表1。

    表1  羊膜联合角膜缘上皮移植术前后患者视力的变化  (例)

    3  讨论

    已有研究显示，眼部化学伤或热烧伤后的急性期表现为以多形核白细胞浸润为主的炎症，然后释放胶原酶造成角膜基质组织溶解，形成角膜溃疡甚至穿孔［3］。羊膜移植和角膜缘上皮移植是近年来兴起的重建眼表面的新技术。国内外的许多临床研究已表明，羊膜联合带角膜缘干细胞的角膜缘上皮移植，在促进眼表创面修复、维持上皮完整性、减少角膜新生血管长入和假性胬肉形成等方面都显示出良好的疗效［4，5］。本文资料显示，对各种原因所致的Ⅱ度及Ⅱ度以下的早期轻、中度眼化学伤和热烧伤患者，先切除已缺血坏死的眼表组织，然后用自体健眼的角膜缘上皮移植方法，不但可迅速缓解患者伤眼的疼痛和眼部刺激症状，还可有效地减轻角膜的炎症和水肿，促进创面愈合，并使角膜新生血管增生以及瘢痕形成显著减轻。这些结果与Chernysh 等的报道［5］相一致。其原因可能与新鲜羊膜移植后不仅能为角膜创面提供一个理想的生物基底膜，改善了角膜的微环境，有利于角膜上皮细胞的移行，同时，新鲜羊膜中含有的各种抗炎和抗新生血管增生活性因子等物质，还具有抑制炎性细胞和蛋白酶活性，减轻创面的炎症反应和抑制角膜成纤维细胞及血管内皮细胞的分化、增殖，从而防止睑球粘连和角膜新生血管形成［5～8］。

    虽然羊膜移植对促进角膜创面的修复具有良好的作用。然而，对角膜缘受损严重的患者，由于角膜上皮细胞的生长来源发生困难，单纯的羊膜移植仍难以有效促进角膜创面的修复［5］。因此，笔者在羊膜移植的基础上联合应用带健康角膜缘及部分球结膜的自体角膜缘上皮移植，为角膜缘受损严重区域重建或补充角膜干细胞的数量，以重建角膜缘屏障，防止纤维血管膜形成或角膜溃疡的发生，收到了良好的效果，并使术后视力获得显著改善。但值得注意的是：(1)术中一定要将羊膜紧密地平贴于眼表，并超过角、结膜创面3～4mm；(2)自体角膜缘上皮植片应足够大，并注意角膜侧和巩膜侧不能反转，否则难以收到预期的效果；(3)缝合时一定要将羊膜和角膜缘上皮植片牢固地固定在眼表，否则容易导致羊膜和角膜缘上皮植片在短期内松脱而使手术失败；(4)术后应绷带包扎3～4d，以使羊膜和角膜缘上皮植片能更好地贴附于眼表，有利于创面的修复。

                                                            【】

    1  Roper-Hall T， Eagling E. Eye injuries. London: Gower， 1986，2-25.
    2  席兴华，姜德咏，唐罗生，等.羊膜移植术和羊膜联合角膜缘干细胞移植治疗复发性翳状胬肉. 湖南医科大学学报，2003，28（2）：149-151.
    3  Kobayashi A， Shirao Y， Yoshita T， et al. Temporary amniotic membrane patching for acute chemical burns. Eye， 2003，17(2): 149-158.
    4  Sridhar MS， Bansal AK， Sangwan VS，et al. Amniotic membrane transplantation in acute chemical and thermal injury. Am J Ophthalmol，2000，130(1): 134-137.
    5  Chernysh VF， Boiko EV， Shishkin MM. Limbal transplantation in the treatment of and optic rehabilitation of the patients with severe chemical burns of the eyes. Vestn Oftalmol，2004，120(2): 8-11.
    6  Na BK， Hwang JH， Kim JC， et al. Analysis of human amniotic membrane components as proteinase inhibitors for development of therapeutic agent of recalcitrant keratitis. Trophoblast Res，1999，13: 459-466.
    7  Hao Y， Ma DH， Hwang DG， et al. Identification of antiangiogenic and antiinflammatory proteins in human amniotic membrane. Cornea， 2000，19: 348-252.
    8  Kobayashi N， Kabuyama Y， Sasaki S， et al. Suppression of corneal neovascularization by culture supernatant of human amniotic cells. Cornea，2002，21(1): 62-67.