多层螺旋CT冠状动脉成像、超敏C反应蛋白和心肌肌钙蛋白Ⅰ在冠心病不同类型间的应用研究
作者：王瑛 付强 王照谦 赵福玉 杨国慧 孙阳 陈明强 马首雁
【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT冠状动脉成像（MSCT冠状动脉成像）、超敏C反应蛋白（sCRP）和心肌肌钙蛋白I（cTnI）在冠心病不同类型间的临床应用价值及相互关系。方法 分别对明确诊断为稳定型心绞痛（SA）、不稳定型心绞痛（UA）及急性心肌梗死（AMI）的3组受试患者进行sCRP、cTnI和MSCT冠状动脉成像检查，比较3组sCRP、cTnI水平和MSCT冠状动脉成像结果，并对不同冠状动脉病变支数、狭窄程度以及不同性质斑块间sCRP和cTnI水平进行比较。结果 （1）UA、AMI组sCRP、cTnI均显著高于SA组(P<0.01)；UA组与AMI组比较，sCRP水平差异无显著性(P>0.05)。（2）3组患者冠状动脉病变支数比较差异无显著性(P>0.05)。而UA、AMI组患者与SA患者在狭窄程度方面比较差异有非常显著性(P<0.01)。（3）不同病变支数间sCRP及cTnI水平比较，差异无显著性(P>0.05)。（4）不同狭窄程度间sCRP及cTnI水平比较，差异无显著性(P>0.05)。（5）不同性质斑块间sCRP差异有显著性(P<0.05)。而cTnI水平比较，差异无显著性(P>0.05)。结论 （1）炎症在UA、AMI的过程中起重要作用。（2）sCRP可作为判断冠心病严重程度及斑块稳定性的有效指标，其升高与冠心病斑块内炎症有关。（3）UA、AMI患者以轻、中度狭窄为主，SA患者则以重度狭窄为主。（4）cTnI与冠状动脉病变支数、狭窄程度、斑块性质无关。（5）联合检测MSCT冠状动脉成像、sCRP、cTnI，可对不同类型冠心病做出准确的综合评价，特别是对急性冠状动脉综合征的患者可以增加诊断和预后判断的力度。
【关键词】 多层螺旋CT 冠状动脉成像 超敏C反应蛋白 心肌肌钙蛋白Ⅰ 冠心病
【Abstract】 Objective To investigate the correlation and application of multislice spiral computed tomography (MSCT) coronary artery imaging，supersensitive C-reactive protein (sCRP) and troponin I (cTnI) among different types of coronary heart disease (CHD).Methods All subjects，who were examined in MSCT coronary artery imaging，sCRP and cTnI，were divided into stable angina (SA) group，unstable angina (UA) group and acute myocardial infarction (AMI) group.The results of MSCT coronary artery imaging，sCRP and cTnI were analyzed in three groups’ patients.sCRP was compared with cTnI in different stenosis，plaques and count of coronary artery.Results (1) sCRP and cTnI of UA and AMI groups were both significantly higher than those of SA group (P<0.01).UA group compared with AMI group，sCRP was not significantly different (P>0.05).(2) The counts of coronary artery among three groups were not marked differently.However，the patients of UA and AMI groups compared with those of SA group in the degree of coronary artery’s stenosis，significant difference was found (P<0.01).（3）sCRP compared with cTnI in the different count of pathological coronary artery，no difference was found(P>0.05).（4）sCRP compared with cTnI in the different degree of coronary artery’s stenosis，no difference is found(P>0.05).（5）Compared with sCRP in different plaques，significant difference was found(P<0.05).Nevertheless，compared with cTnI，no marked differentce was found(P>0.05).Conclusion （1）Inflammation plays an important role in the developing process of UA and AMI.（2）sCRP might act as an effective index which is used to estimate severe extent of coronary heart disease(CHD) and stability of arteriosclerosis plaque.The raised sCRP was associated with inside inflammation of arteriosclerosis plaque of CHD.（3）Mild and medium stenosis are primary in the patients of UA and AMI.In SA patients，serious stenosis gives priority to.（4）cTnI is not associated with the count of pathologic coronary artery，degree of stenosis and character of plaque.The correct evaluation might be made in different types of CHD by checking sCRP， cTnI and MSCT coronary artery imaging，particularly to the patients with acute coronary syndrome，the exactitude of diagnosis and judgement of prognosis would be improved.
【Key words】 multislice spiral computed tomography coronary artery imaging supersensitive C-reactive protein troponin I coronary heart disease
冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础。目前对冠状动脉硬化病变程度评价的金标准是介入法冠状动脉造影，但因其有创、仅能显示管腔病变以及对软斑块显示不佳的因素，已不适合对不同类型冠心病的筛选。超敏C反应蛋白（sCRP）是急性期低水平组织炎症的标记物；心肌肌钙蛋白I（cTnI）是反映心肌损伤敏感和特异性较高的指标；多数情况下多层螺旋CT（MSCT）冠状动脉成像可较好地显示冠状动脉管腔、管壁病变，且能有效地显示和区别软、硬斑块，且sCRP和cTnI与冠心病事件的发生密切相关，三者对冠心病不同类型的诊断及预后判断具有极高的价值，但目前在临床多为单独应用。本研究旨在通过对三者的联合检测，进一步探讨三者在不同类型冠心病中的应用价值，以利于冠心病的诊断及预后评价。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2003年7月～2004年9月期间在我院心内科、老年病科住院的冠心病患者60例。其中稳定型心绞痛组16例，男12例，女4例，年龄(65.6±14.2)岁（41～80岁）；不稳定型心绞痛组24例，男20例，女4例，年龄(63.8±15.4)岁（40～79岁）；和急性心肌梗死组20例，男15例，女5例，年龄(64.5±13.7)岁（40～78岁）。
1.2 入选标准 稳定型心绞痛(SA)组：典型劳累性心绞痛病史半年以上，发病时心电图出现ST-T改变，冠状动脉造影显示至少1支血管存在≥50%的固定狭窄；不稳定型心绞痛(UA)组：患者在入院前48h之内至少发生1次静息性心绞痛；发病时心电图至少两个相临导联出现ST-T改变，胸痛时间≤30min，且疼痛缓解后心电图恢复到发病前状态；CK-MB低于正常高限；急性心肌梗死(AMI)组：依照国际心脏病学会及世界卫生组织标准，根据胸痛病史、心电图动态演变、血清心肌酶学的动态演变以及cTnI的阳性改变而做出。SA、UA及AMI组均行冠状动脉造影检查，诊断冠心病的标准为至少1支冠状动脉分支狭窄程度≥50%。
1.3 排除标准 扩张性心肌病、持续性心房纤颤、严重瓣膜病、感染、恶性肿瘤、肝肾功能明显异常、严重电解质紊乱、低血压休克、近期发生外伤者及风湿、类风湿等自身免疫性疾病。
1.4 方法 所有患者均于入院次日空腹测定sCRP，采用免疫比浊法在我院美国LY-20全自动生化仪上检测，试剂由英国九强公司提供，正常值为0～1mg/L。 cTnI采用ELISA法定量检测，cTnI<0.01μg/L为正常。3组患者在2周内行多层螺旋CT冠状动脉成像及介入法冠状动脉造影检测。多层螺旋CT冠状动脉成像采用美国通用电气（GE）公司的MSCT机进行冠状动脉CT成像检查及图像的三维重建。冠状动脉造影采用我院美国GE公司LCV+三轴旋转数字减影机（DSA），按Judkin法经股动脉径路行冠状动脉造影，选择最佳多体位投照。依照冠状动脉狭窄直径比例分为：＜25%为正常，25%～50%为轻度，51%～75%为中度，76%～99%为重度，100％为完全闭塞。3组间比较sCRP、cTnI水平和多层螺旋CT冠状动脉成像结果，以及不同冠状动脉病变支数、狭窄程度、斑块间sCRP和cTnI水平比较。
1.5 统计学方法 应用SPSS11.5软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，3组计量指标及不同病变支数、不同病变程度间血清sCRP、cTnI水平比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验。3组计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 3组sCRP及cTnI水平比较 见表1。
表1 3组间sCRP、cTnI水平比较 (x±s)
3组sCRP、cTnI经方差分析，P<0.05，提示3组间sCRP、cTnI水平差异有显著性。两两比较显示UA、AMI组sCRP、cTnI均显著高于SA组，P<0.01；UA 组与AMI组比较，CRP水平差异有显著性，P＜0.05。
2.2 3组冠状动脉病变特征比较 见表2。
表2 3组间冠状动脉病变情况比较 例(%)
3组患者冠状动脉病变支数比较差异无显著性，P>0.05。而狭窄程度比较差异有显著性，P<0.01，即UA、AMI患者以轻、中度狭窄为主，SA患者则以重度狭窄为主。
2.3 不同病变支数间sCRP及cTnI水平比较 见表3。差异无显著性，P>0.05。
表3 不同病变支数间sCRP、cTnI水平比较 (x±s)
2.4 不同狭窄程度间sCRP及cTnI水平比较 见表4。差异无显著性，P>0.05。
表4 不同狭窄程度间sCRP、cTnI水平比较 (x±s)
2.5 不同斑块性质间SCRP、cTnI水平比较 不同性质斑块间sCRP差异有显著性，P<0.05。而cTnI水平比较，差异无显著性，P>0.05。见表5。
表5 不同斑块性质间sCRP、cTnI水平比较 (x±s)
3 讨论
研究表明局部及全身的炎症反应在动脉硬化的发生、及并发症的发生中起重要作用［1，2］。CRP作为机体非特异炎性反应的指标在临床中已广泛应用，其升高水平与急性心肌梗死的发生及心源性猝死有很强的相关性［3］。sCRP与CRP相比，其灵敏度更高，能更好地预测心血管事件的危险度［4］。通常引起sCRP升高的原因主要有炎症反应、组织损伤等，因本研究已经将感染因素排除，并且反映心肌细胞损伤、坏死的cTnI在软、硬斑块组差异无显著性(表5)，这说明软斑块组的sCRP升高与全身炎症反应及心肌损伤无关，而是与不稳定的软斑块的局部炎症反应有关。可见sCRP与软斑块密切相关。并且本研究(表1、2)UA组与AMI组比较，sCRP水平差异无显著性，且UA 组与AMI组sCRP水平显著高于SA 组，这可以表明UA与AMI具有相同的病理基础，即冠状动脉内不稳定粥样硬化斑块破裂、出血，随后继发血小板聚集和血栓形成。而稳定型心绞痛中存在稳定斑块，引起冠状动脉的中、重度狭窄。
cTnI与冠状动脉病变的关系：cTnI是反映心肌损伤和坏死的灵敏度和特异性均很高的血清标志物［5］。目前不仅被用于心肌梗死的诊断，也作为UA危险分层及判断预后的指标。大量报道，对于UA患者，在心电图与心肌酶学不能反映出心肌坏死的情况下，cTnI增高表明心肌缺血损伤严重，或存在小灶性心肌坏死。对这样的患者应加强检测和，以降低UA的病死率和心脏意外事件的发生率。De Winter等对不稳定型心绞痛患者，CRP与cTnI是独立的预后判断指标，而CRP升高且cTnI异常者预后最差。并且二者在判断预后价值方面有协同作用，联合应用对早期危险性分层有益［6］。本研究(表3、4)显示cTnI与冠状动脉支数及狭窄程度无相关性，与国外文献报道一致［7］。有尸检报告：UA死亡患者的心肌在高危血管病变部位有局灶性坏死区域，这部分患者在冠状动脉内可能存在不稳定斑块，并且斑块破裂，继发小血管阻塞，最终导致微小心肌损伤。cTnI被释放到血液循环中［8］。由此可见，cTnI水平的升高可以间接反映斑块的稳定性，可作为判断UA 预后的指标。
冠状动脉造影是目前公认的诊断冠心病的“金标准”，但有其局限性：(1)有创性，可对血管内皮细胞造成损伤。(2)操作时有一定的危险；(3)对冠状动脉管壁及动脉硬化软斑块显像敏感性差；(4)检查费用较高。故限制了其在临床中的广泛应用。本研究从MSCT冠状动脉成像的角度，分析不同类型冠心病患者中sCRP、cTnI与斑块稳定性及冠状动脉病变程度的关系。因MSCT具有较高的空间分辨率，显示有临床意义的冠状动脉狭窄（≥50%）的准确性很高，并可以显示冠状动脉主干及其主要分支近段的粥样硬化斑块，根据斑块的密度大致判断斑块的类型（如软斑块、钙化斑块），对斑块稳定性的评价有一定帮助。在对冠状动脉中、重度狭窄的初步诊断和软斑块的显示方面优于有创的导管法冠状动脉造影［9］。虽然MSCT冠状动脉成像能显示不稳定的软斑块，但不能及时预测斑块的破裂。因导致斑块破裂的原因主要为斑块的成分及局部的炎症反应，并可造成微小心肌损害，故联合检测MSCT冠状动脉成像和sCRP、cTnI可有效预测斑块的破裂，对临床不同类型的冠心病诊断及预后估计具有指导意义。
综上所述，本研究可以得出以下结论：（1）炎症在UA、AMI的发展过程中起重要作用；（2）sCRP可作为判断冠心病严重程度及斑块稳定性的有效指标，其升高与冠心病斑块内炎症有关；（3）UA、AMI患者以轻、中度狭窄为主，SA患者则以重度狭窄为主；（4）cTnI与冠状动脉病变支数、狭窄程度、斑块性质无关；（5）联合检测MSCT冠状动脉成像、sCRP、cTnI，可对不同类型冠心病做出准确的综合评价，特别是对急性冠状动脉综合征的患者可以增加诊断和预后判断的力度。
【文献】
1 Maseri A.Inflammation，atherosclerosis and ischemic events exploring the hidden side of the moon.N Engl JMed，1997，336：1014.
2 Yamashita H，Shimada K，Seki E，et al.Concentrations of interleukins，interferon and C-reactive protein in stable and unstable angina pectoris.Am J Cardial，2003，91(2)：133-136.
3 扈秀丽，董予新，宋晓漪，等.C反应蛋白与心电图ST段的相关性对急性心肌梗死预后的预测价值.危重病急救医学杂志，2002，14（10）：637-638.
4 沈彬，吴宗贵.不稳定型心绞痛患者超敏C反应蛋白的测定及临床意义.上海医学，2004，27（4）：234-236.
5 姚宝康，胡盛寿.急性冠状动脉综合征循证治疗.北京：人民卫生出版社，2003，7-10，26-28.
6 De-Winter RJ，Bholasingh R，Lijmen JG，et al.Independent prognostic value C-reactive protein and troponin I in patients with unstable angina or non-Q wave myocardial infarction.Cardiovasc Res，1999，42(1)：240-245.
7 Thuraia Nageh，Roy A，Sherwood，et al.Cardiac troponin I for risk stratification following percutaneous coronary artery intervention in acute coronary syndromes.Catheterization and Cardiovascular Interventiona，2002，55：37-42.
8 Davis MJ，Thomas AC，Knapman PA，et al.Intramyocardial platelet aggregation in patients with unstable angina suffering sudden ischemic cardiac death.Circulation，1986，73：418-427.
