ICU昏迷患者下呼吸道感染危险因素与护理

     作者:吴玉琴，叶俏，陈小珍，张纯，戴训芬，李约曼，张飞云，李跃，郑承婉，胡洪佩

【摘要】  目的  研究昏迷患者下呼吸道感染危险因素，并采取相应的降低感染率的护理措施。方法  采用前瞻性的临床研究，将1999年6月～2005年1月入住ICU的昏迷患者共104例，按有无人工气道分为两组，并排除原有慢性呼吸道疾病及已发生下呼吸道感染者，两组均实行定时翻身、肺部叩击等呼吸道护理。结果  人工气道组感染率为85.07%，无人工气道组感染率为35.14%，两组资料经统计学分析，P＜0.05，差异有显著性。结论  气管插管与气管切开等人工气道的建立，破坏了呼吸道的屏障，是下呼吸道感染的危险因素之一。维持人工气道的内环境平衡，使之符合生理的要求可降低感染的发生。
   
    【关键词】  昏迷；呼吸道感染；危险因素；研究
   
    Risk factors and nursing measures for patients with low respiratory tract infection in ICU
        
    【Abstract】  Objective  To study on risk factors of ICU coma patients who suffered from low respiratory tract infection(hospital acquired pneumonia，HAP)，then perform relevant nursing care to reduce the HAP rates.Methods  From June 1999 to Janurary 2005，104 ICU coma patients according to whether they had artificial respiratory tract(ART)or not，were divided into two groups，and these patients were all without COPD or  HAP before being enrolled.These two groups patients were given the same nursing care such as changing positions at regular time，back patting every two hours，appropriate sputum suction.Results  In the  ART group HAP rate were 85.07%，non-ART group were 35.14%.The difference between these of two groups were significant(P＜0.05）.Conclusion  ART such as trachea intubation and tracheotomy，which can damage respiratory tract natural defensive function，is one of the risk factors of HAP.Those measures to balance the internal environment respiratory tract of to meet its physiological needs will result that HAP in ART patients  reduce.
   
    【Key words】  coma；respiratory tract infections；risk factors；research
   
    昏迷的患者由于咳嗽、吞咽反射减弱，易发生痰液阻塞，胃内容物反流而发生肺部感染。为保持呼吸道的通畅，需要建立人工气道，而气管插管与气管切开又破坏了气道的生理屏障，使菌群移位，发生下呼吸道感染。气管切开、机械通气、ICU住院日是ICU患者下呼吸道感染的独立危险因素［1］。为研究我院ICU昏迷患者下呼吸道感染与人工气道建立的关系，笔者进行了前瞻性的研究。现报告如下。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  将我院1999年6月～2005年1月入住ICU的昏迷患者按有无人工气道分为两组。无人工气道组共37例，男26例，女11例，年龄18～79岁，平均（45.5±15.6）岁。其中脑外伤13例，高血压脑出血18例，其他6例，APACHⅡ评分（17.51±4.45）。有人工气道组共67例，男45例，女22例，年龄20～80岁，平均（52.8±8.2）岁。其中脑外伤32例，高血压脑出血29例，其他6例，APACHⅡ评分（18.36±4.23）。两组患者APACHⅡ评分值经χ2检验，P＞0.05，差异无显著性，具有可比性。
   
    1.2  排除标准  两组昏迷患者GCS评分均在5～10分，＜5分与＞10分者均予排除。且入住ICU时间＞3天，并除外原有慢性阻塞性肺疾病（COPD）及有吸入性肺炎或转入ICU前已发生下呼吸道感染者。
   
    1.3  护理方法
   
    1.3.1  无人工气道组  按昏迷患者护理常规，每2h给予翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道的通畅，无休克的患者取半卧位或高枕卧位，每8h评估肺部呼吸音1次，监测体温、血常规、C-反应蛋白（CRP）、X线胸片。有咳嗽、咳痰者及时留取痰标本，方法为先给患者用生理盐水做口腔护理，再用无菌留痰装置吸取痰液，操作时要注意采取严格的无菌技术，痰液送细菌培养与药敏试验，以监测有无发生下呼吸道感染。
   
    1.3.2  有人工气道组  人工气道端口接人工鼻，并连接封闭式吸痰管，该管的T型端口再接上人工鼻，以保护气道使之与外界不直接相通。当患者咳嗽、咳痰时，护士即可用封闭式吸痰管吸除痰液防止堵塞气道与人工鼻的透气材质，以保持呼吸道的通畅。如果需要机械通气的患者，同样连接呼吸机机用人工鼻，并连接封闭式吸痰管，用于清除呼吸道分泌物，用恒温湿化器湿化气道，呼吸机管路积水及时倾倒，管路与湿化装置每周更换1次，人工鼻与封闭式吸痰管每24h更换1次，如被痰液污染时及时更换，进口的呼吸机管路经高压蒸气消毒后使用。同样给予患者肺部物理，定时翻身、拍背、吸痰。人工气道建立的当天、第3、7、10天以及第15天分别留取痰标本。方法为留痰前，先用碘伏消毒人工气道外口，并消毒内口2cm（注意消毒液不可滴入气管），再用无菌留痰装置吸取痰液。操作时要注意采取严格的无菌技术，痰液送细菌培养与药敏试验，以监测有无发生下呼吸道感染。

    
    1.4  诊断下呼吸道感染的标准  人工气道组入住ICU的当天、第3、7、10天以及第15天分别取下呼吸道分泌物进行细菌培养，无人工气道组当患者出现咳嗽、咳痰时留取痰标本进行细菌培养，连续两次以上培养出同一菌株被确认为致病菌。所有菌株都进行药敏试验。胸部X线摄片检查显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，肺部可闻及湿啰音，并且有下列条件之一：（1）血白细胞总数增高(＞10.11×109/L)，体温37.5℃以上；（2）呼吸道有脓性分泌物，从气管分泌物中分离出病原菌。下呼吸道感染的诊断标准：参照2001年卫生部颁发的《感染诊断标准（试行）》［2］。
   
    1.5  结果  见表1。

表1  肺部感染与有无人工气道的关系


  
注：两组资料经χ2检验，P＜0.05，差异有显著性。表明人工气道的建立使下呼吸道的感染率增加

    昏迷患者下呼吸道感染的发生率高于普通的患者，而气管插管与气管切开等人工气道的患者的感染率又比无人工气道的患者高，两者差异具有显著性。人工气道的建立破坏了呼吸道的屏障，是下呼吸道感染的危险因素之一［3］。维持人工气道的内环境平衡，使之符合生理的需求，是预防感染发生的关键。
   
    2  讨论
   
    呼吸道由鼻腔、咽喉、气管、支气管、肺泡等组成，鼻腔的鼻甲结构使吸入的气体经过黏膜丰富的血管与黏液充分的加温、加湿并清除异物，从而保护下呼吸道免受或减少受微生物与有害物质侵袭，维持正常功能［4］。呼吸支气管以上部位的黏膜上皮细胞具有黏膜纤毛运转系统，它们的清除功能对防止感染非常重要。人工气道的建立破坏了上述生理功能，从而使呼吸道上皮细胞受到干燥、低温的空气侵袭而功能障碍，易使细菌入侵、繁殖而发生感染。人工气道患者发生肺部感染的另一重要原因是气管导管气囊以上部位常积聚许多分泌物，这些分泌物可沿着气囊周围漏入气管，使致病菌直接进入下呼吸道而发生感染［5］。因此，在临床工作中对人工气道的护理尤其重要。
   
    首先，要使气道与外界不要直接相通，使用人工鼻，起到过滤外界粉尘与温湿交换作用，保持气道的充分湿化。上呼吸机的患者采用恒温湿化器，温度为32℃～35℃，湿化液为灭菌注射用水，吸痰操作时严格采取无菌技术，用封闭式吸痰装置，痰液黏稠者，最好由两人操作，一人吸痰一人注射湿化水，行气道冲洗，使痰液稀释，便于吸出。吸痰前后用呼吸气囊加压给氧，每次吸痰前后行肺部听诊，以判断吸痰效果。气囊上滞留物的清除，可使用可冲洗式气管导管与气切内套管，该管气囊上方有一导管开口，连接负压球可吸出分泌物，必要时进行冲洗，防止分泌物流入气道。
   
    其次，做好肺部物理，每2h给予翻身、拍背。拍背时，手掌形成弓形，在背部由上至下，由外到内，有节奏地进行。也可用肺部治疗震动仪，调节好频率，使用之前要给患者雾化吸入，使气道充分湿化，用毕吸尽痰液。翻身要到位，用靠枕使患者侧卧位达45°～75°，每次翻身时均进行拍背。同时注意对ICU环境的管理，限制人员的过多流动，进入ICU要更换隔离衣、换鞋、戴口罩、帽子，空气消毒每天2次，每月监测空气质量。
   
    充分掌握建立人工气道的适应证，尽量避免侵入性操作，或尽量缩短人工气道的时间，并重视对呼吸道的合理管理，从而减少与避免下呼吸道感染的发生。

【】

    1  李秀云.重症监护病房下呼吸道感染的危险因素和预防.中华医院感染学杂志，2005，15（3）：266-268.
    2  中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）.中华医学杂志，2001，81（5）：314-320.
    3  陈志斌.颅脑损伤昏迷患者并发肺部感染临床分析.临床肺科杂志，2003，8（1）：51.
    4  尤荣开.人工气道建立与维护.北京：人民军医出版社，2002，10.
    5  杨文杰.呼吸机相关性肺炎病原学及耐药分析.国外医学·呼吸系统分册，2005，25（1）：74.