开展三级成本核算 提高医院管理水平

      作者:钱存荣，闫双银，赵冬莉，张波，邓世汉

关键词： 管理 
      Developing third?lever cost accounting，advancing hospital administration
    
        Abstract
   
    Now there is more compete in medical market.To be exist for military hospital，it?s need to carry out compettiive system，cost management and economy concerning.It?s of effectiveness to develop third?lever cost accounting in our hospital.
   
    Key words
   
    the third lever of cost accounting；cost accounting；military hospital administration
    
     摘要：  当前，医疗市场竞争空前激烈，军队医院要想在竞争中生存下来，必须引入竞争机制，狠抓成本管理，注重效益。我院针对军队医院在成本核算方面存在的问题，大胆尝试，率先开展三级成本核算，即建立医院、科室、单元(个人)三级成本核算制度，取得了良好效果。
   
    关键词：  三级成本核算；成本核算；军队医院管理
   
    当前，医疗市场面临着前所未有的巨大变革，外资、合资、个人等多种所有制形式的医疗机构，已成为国有医院强有力的竞争对手。医药分开、医疗保险制度和药品价格的改革、盈利性医院和非盈利性医院的分类管理等政策的出台，将在计划经济体制下生存了几十年的国有医院推向了市场经济的最前沿［1］。面对如此激烈的竞争，军队医院又刚完成体制编制的调整，整体规模和技术力量受到很大削弱。所以，军队医院要想在竞争中生存下来，获得一个更好的可持续的经济基础，必须引入竞争体制，狠抓成本管理，注重经济效益，建立优质、高效、低耗和集约化的管理模式［2］。我院在院、科两级核算的基础上开展了三级成本核算，即建立医院、科室、单元(个人)三级成本核算制度，以全员参与为基础，以单元为最小核算单位的一种成本核算方式。该核算方式运行1年，效果良好。现结合实践中的体会，将军队医院成本核算存在的问题和对策探讨如下。
   
    1  军队医院成本核算的现状
   
    军队医院开始有偿为地方患者服务已经有20多年的了，军队医院为地方患者服务，不仅可以缓解地方就医难的问题；而且可以提高自己的技术水平，更好地为军队患者和未来战争服务；另外，还可以弥补军费不足，更好地完成对军队人员的救治。由于历史和军队医院自身的特殊性，其生存和发展面临很多挑战，主要表现为以下几个方面。
   
    1.1  对实行成本核算的必要性和紧迫性认识不足  当前，很多军队医院对开展成本核算的必要性和紧迫性认识不足。医疗成本是指医院卫生服务过程中所发生的物化劳动和活劳动耗费的总和［3］。它由以下6大类成本构成：劳务费、业务费、公务费、原材料费、固定资产折旧费和管理费。医院成本核算是指医院把一定时期内发生的医疗服务费用进行归集、汇总、分配、医疗服务总成本和单位成本的管理活动。军队医院有自身的特殊性，决定了军队医院成本核算有别于地方医院。同时，对军队医院而言，加强成本核算同样具有重要意义［2］。因为只有加强成本核算，自觉遵循和运用价值，才能适应市场经济竞争的需要；才能降低医疗成本，减少浪费，提高经费的使用效益；才能正确处理医院内部和外部、医院和患者、医院和医务人员之间的经济关系。另外，涉及医务人员切身利益的超劳补贴（奖金）的分配问题还是“大锅饭”，没有引入竞争机制，普遍存在干多干少一个样、干好干坏一个样、节约浪费一个样等现象，没能调
   
    动个人的工作积极性，没能将成本管理同每个人的利益直接或间接挂钩，这样在一定程度上也制约了医院诊治地方患者的积极性，影响了医院的经济效益。
   
    1.2  管理体制不顺，管理水平低下  驻军医院以上的军队医院都有经济管理办（科）和财务办（科），分别隶属于医务处（部）或院务处（部）。经济管理办（科）只对医疗成本进行单独核算，所以，统计数据的说服力很差。另外，经济管理办（科）主要工作是解决超劳补贴（奖金）的分配问题。在成本核算过程中，经济管理办（科）和财务办（科）基本上是各行其是，最多在有关数据方面提供帮助。由于隶属于不同部门，在进行成本管理时，两个部门很难协调一致。
   
    1.3  经济管理型人才缺乏  成本核算的成功运行必须要有一个与之相适应的成本管理体系来规范，有一支强有力的成本核算队伍做后盾。但长期以来，医院对经济管理的重要性认识不清，对成本核算重视不够，加之医院近几年进行了大幅度精简整编，使医院普遍缺少既懂经济和财务管理，又具有医疗知识的复合型人才。
   
    1.4  内部服务或保障缺少定价和定价意识  内部服务定价是成本核算的基础性工作，也是一项技术难度比较大的工作。通过内部定价，可防止医院内部成本转移，使每个单元的成本核算更准确、更合理。同时，通过定价可以将提供内部服务的实物或技术保障科室的成本直接分摊到接受服务的科室中。目前，医院的各种内部服务或保障没有定价，也没有这种意识，或将其混为管理成本。即使有定价，大都没有经过认真的成本测算，不能准确反映其真实的价格。况且，有些服务项目定价难度本来就很大。
   
    1.5  各种医疗物资的采购、管理和发放不规范  目前军队医院的各种医疗物资的采购由多个部门分别采购和自行管理和发放，财务部门只负责计账付款，对医疗物资的采购过程、价格、入库和出库数量、付款情况等缺乏应有的管理和监督，对物质的损耗、过期、报废等缺乏应有核实，没有建立与成本管理相适应的核算制度和责任追究制度，影响了成本核算的准确性和完整性。有重经费轻成本、重采购轻管理、重钱轻物等不良现象。
   
    1.6  后勤保障严重滞后  各项后勤保障改革进程缓慢，保障水平低，消耗大，临床和患者意见多，没有引入竞争机制，责、权、利关系不明确；房屋出租、土地使用、无形资产未进行计价入帐，影响医院的全成本核算；成本控制有明显的滞后性，未制定计划和标准，难以达到预期的期望值。
   
    2  我院的对策
   
    2.1  领导重视，加强  我院的新一届领导班子特别重视成本核算，上任之时，就开始学习和探讨适合我院发展的成本核算方式，当前，“病人选医生”制度已成为一种发展趋势，为配合该制度，调动各方面的工作积极性，进一步强化成本管理。我院借鉴了兄弟单位的某些成功经验，充分考虑了军队医院的特殊情况，广泛征求了各临床科室的意见。在选择两个有代表性、管理好的科室试运行半年的基础上，正式制定了《406医院三级成本核算方案》，并于2005年1月份开始施行，运行1年，成效显著。此项工作一开展，院长亲自出任三级成本核算领导小组组长，统筹安排各项事宜，协调解决工作中出现的各种问题，并多次亲自为全院宣讲开展三级成本核算的意义和具体方法。实践证明，没有院领导的高度重视和坚强决心，要想克服各种困难和接受不同的意见，做好此项工作几乎是不可能的。

    
    2.2  改组和增设机构，加强成本管理  为改变管理办（科）和财务办（科）分别隶属于不同部门、配合性差、成本管理力度有限的问题，我院特组建财经管理部，同医务处、护理部、处、院务处同级，统一负责全院的财务和经济管理。还组建物资管理办公室，隶属于财经管理科，统一负责全院所有物资的管理发放工作，下设药品库、器材库、办公用品库、军需库和营房维修库。所有物资的发放、使用和消耗等情况受财经管理部的管理和监督。各临床科室药品器械库、门诊药房、住院药房、中药房、制剂室每月初要将入库表和库存转移、消耗表送交物资办核对后，向财经管理部上报并接受审核。同时，财经管理部每季度负责清点各临床科室和药剂科各药房的实际库存与帐目的相符情况。
   
    以前，物资有8个相应科室或部门采购和管理，跑、冒、漏等问题严重，因此，还组建了采购中心，直接隶属于院常委会，统一负责全院所有物资的采购工作，采购的程序为物资办根据库存物资消耗情况上报采购计划，相应的业务科室审查后报院常委会，批准后由采购中心依计划招标采购，采购过程、价格和质量由业务科室、院首长、纪委书记对其进行监督。物资送到后先由物资办入库，采购中心凭其电脑入库条和发票到财经管理部办报销。
   
    2.3  更换或增设仪器设备，方便开展成本核算  为方便开展成本核算，我们为各个科室安装或更换了水表和电表，做到每一个科室可以单独计费，重新核算了医疗用房面积，对各种医疗设备进行了重新评估和确定了相应的折旧费，对各种医疗服务项目进行了认真核算和定价，总之，做到所有的医疗消耗物资、服务项目都有定价，所有的医疗设备、固定资产都有折旧费，所有的其他难以定价的成本，如管理费，都在其他医院的有关数据下确定了价格。
   
    2.4  加强有关人才的培养深造  人才是事业成功的基础。卫生经济管理需要大批懂管理、懂财务、懂卫生和懂机技能的高素质人才。但在当前的形势下，等上级分配和引进都是不可能的，所以我们立足于自己，先后选派4名有培养前途的人员学习深造，同时聘请相关专家来院开设短期培训班，并鼓励自学，通过以上办法，在短期内培养了一大批具备一定知识的卫生经济管理人才，使我院的三级成本核算能够顺利运行。
   
    2.5  开展“病人选医生”制度，将个人利益同成本核算挂钩  “病人选医生”是指病人到医院就医，可以通过医院明示的有关医生的资料或根据其他渠道了解的信息，自主选择就诊医生。我们从2003年6月份开始实行“病人选医生”制度，由于超劳补贴没有同收治病人的多少挂钩，所以该制度实施的一直很不理想。我们实行三级成本核算的重要目的就是将每一个人的工作量、工作优劣同其超劳补贴挂钩，因此极大地促进了“病人选医生”制度的开展。通过施行该制度，把对医生的监督权和选择权交给了病人，给广大医务人员提供了体现自身价值、充分展示个人才能和工作业绩的公平竞争机会。同时拉开超劳补贴分配档次，做到多劳多得、优劳优得，激发了大家的服务意识和竞争意识，在医务人员中树立学技术、比服务、树形象的良好风气，从而增强了医务人员工作的积极性、主动性，从而带动了医院的经济效益和社会效益的双增长。同样，在其他岗位，我们也普遍将超劳补贴同其工作量、工作优劣挂钩。另外，完成任何医疗工作总是有成本的，成本的高低同样关系到科室和个人的超劳补贴。因此，三级成本核算提高了全院每一位医务人员的节约意识，使全院上下自觉开展了节约活动，长明灯、长流水现象不见了，打印纸反面利用率高了，无纸化办公得到了很好的推广，爱护公物蔚然成风，医疗设备和日常办公设备的维修率低了，大部分小的故障和维修都由科室人员自己解决了。这样就极大地做到了成本最低化。
   
    2.6  后勤保障社会化  我们大力开展后勤保障社会化，将4个食堂分别承包于地方两家规模较大的快餐店，让它们展开竞争，优质服务。将水电、氧气、供暖、供气、洗衣房和营房维修分别承包于单位和个人，改善了服务态度和质量，减少了浪费，降低了成本。
   
    2.7  明确责权利，建立健全监督管理制度  医院要全面实现成本目标管理，必须明确各级、各部门、各负责人所承担的责任，并制定相应的奖罚制度。以他们的领导和努力来达到控制成本的目的。我院给每个部门和科室领导都制定了相应的责任制，主要的追究责任有：要对成本管理不善、决策错误带来的严重浪费现象和经济效益下降负责；要对全院掌控不力，计划不周，各部门配合协调不佳，以至影响三级成本核算指标的完成负责；为决策失误，或严重违反财经纪律致成本超支负责；对诊治、护理中发生的医疗事故、差错和纠纷所致的经济损失负责；对药品、医用材料、设备和设施因管理不佳而致丢失、损坏、过期、报损负责；对盲目采购、库存积压、占用资金太多和效益不佳负责。
   
    为避免科室单纯追求经济效益，减少或避免不合理检查、不合理用药、乱收费、挂床等现象。我们相应制定了《奖惩细则》、《质量与服务满意度考评细则》、《合理用药评估办法》［4］和《合理检查评估办法》［5］，定期由各部门、药事委员会和器械委员会分别对科室和全院医务人员进行考评，考评结果和奖惩意见直接影响到超劳补贴的发放比例。如考评结果和奖惩意见为满分（100分），即发放100%的超劳补贴；如为80分，即发放80%的超劳补贴；以此类推。
   
    通过以上办法，降低了成本，减少了浪费，增加了医院收益，促进了医院的长远。

参考

    1  苏建军，贾凯.部队医院全成本核算存在的问题与对策.实用医药杂志，2005；22（2）：192.
    2  杨静谊，孙汉堂.关于军队医院强化医疗成本核算的思考.卫生经济，2005；24(8)：71.
    3  田文华，张晓玉.军队卫生经济理论与方法.上海：第二军医大学出版社，1998：174.
    4  钱存荣，闫双银，王丽芳.目前开展合理用药评估的必要性.天津药学，2006；18（1）：74.
    5  钱存荣，闫双银，赵冬莉.我院开展合理检查评估的体会.中国医院管理杂志，2006；26（2）：44.