改良胃肠吻合口预防反流性胃炎

［摘要］  目的  探讨改良残胃与空肠的吻合口，预防反流性胃炎。方法  回顾分析2002年3月～2006年3月收住院的78例消化道溃疡病患者，根据患者病变的部位、性质及程度，改良胃大部分切除术后吻合术式。一般取空肠配合肠襻20～40 cm与进行正中Roux-Y吻合，重建消化道。结果  术后经过随访3～12个月不等，同时进行胃镜观察、分析，本组病例对术后胃内食物的顺利缓慢进入肠道，防止逆道反流；又保持了胃内的生理环境，也有利于胃功能的早期恢复。所以，无反流性胃炎的发生。结论  经过临床分析，本术式无近期并发症，既解除溃疡术后残胃炎症状，又有效地预防反流性胃炎。
   
    ［关键词］  改良吻合口;反流性胃炎;预防
   
    Modified gastrointestinal anastomoses for preventing reflux gastritis post gastrectomy
   
    CHEN Yong-jing，LIU Zhong-min，GAO Feng.The People’s Hospital of Longgang，Guangdong 518172，China
   
    ［Abstract］  Objective  To explore a new procedure for preventing the occurrence of reflux gastritis after gastrectomy.Methods  Modified operation was applied after subtetal gastrectomy in 78 cases of peptic ulcer.Results  After 3~12 months follow-up，no reflux gastritis was seen in any patients after operation examined by gastroscopy.Conclusion  There is no complication in short-term post operation，and modified operation could effectively eliminate the symptoms of residual gastritis，prevent the occurrence of reflux gastritis.
   
    ［Key words］  modified gastrointestinal anastomoses;reflux gastrItIs; prevention
   
    急性胃穿孔及胃、十二指肠溃疡是外科常见的急腹症，是消化道的主要外科疾病，在其中，以胃切除后与残端吻合，如何吻合是外科治疗溃疡病的关键。我们自2003年3月～2006年3月间收治78例患者。本文根据胃肠吻合口的改良及对照组合并症发生进行回顾性分析，现报告如下。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  本组病人男41例，女37例；23～40岁38例；41～50岁21例，50～85岁19例；平均年龄42.8岁。有慢性溃疡病者38例，胃溃疡合并十二指肠溃疡者38例，外伤性胃破裂伤2例；其中，选择性手术41例，急诊手术37例。溃疡病灶小于0.5 cm者41例，溃疡病灶大于0.5 cm者23例，大于2 cm者14例（其中癌变1例）。
   
    1.2  手术方法  常规剖腹后，临床上根据其病变部位、性质及程度，进行胃大部分切除，一般切除胃的70%～75%，如腹腔无粘连、肿瘤恶变等无特殊体征都可行结肠后Roux-Y吻合重建消化通道。大多数胃十二指肠溃疡穿孔，溃疡需要手术治疗，常以修补和根治性手术；近年来，溃疡病急性的手术的治
   
    疗，多采用胃次全切除术［1，2］。我们的术式是：拉出横结肠系膜，找出第一段空肠襻，切断Treitz韧带以缩短空肠输入襻，术者用拇指前部将横结肠向上拉，胃下壁向下推与横结肠系膜相接，切开中结肠静脉及无血管区，距幽门3～5 cm作吻合。此时应注意横结肠向上的切口必须尽量向后。必要时将胃固定到结肠系膜，可避免小肠襻通过结肠系膜上的缺损而发生梗阻；再将胃与空肠襻平行而吻合。我们的改良做法是取空肠配合肠襻20～40 cm处与胃进行正中断端吻合重建肠襻2 cm为宜。把输入空肠襻下侧接近小弯，输出襻向上侧接近大弯，再进行间断缝合，缝合后应了解胃空肠吻合口通过适中，最好容纳一指较佳［3］。
   
    2  结果
   
    经过改良的胃大部分切除后吻合的78例患者随访，时间为3～12个月，并经胃镜检查，未发现反流性胃炎；在对照组55例中，胃、十二指肠溃疡46例胃底、胃窦部肿瘤8例；单纯性胃溃疡1例；平均年龄38.6岁。其行毕Ⅱ式手术后的随访胃镜检查，39例发现有不同程度的反流性胃炎症状及动力学改变，占70.70%。经临床新旧两种术式对比，改良式合并胃炎明显少于传统术式。
    
    3  讨论
   
    临床外科中消化性溃疡是常见病，总发病率占社会人口的10%，好发年龄以青壮年为高，约30%患者有恶变可能［2］。所以，胃切除溃疡为外科较好治病方法。过去由于对吻合口与防止反流性胃炎认识不足，长期以来将它作为输入襻综合征或吻合口溃疡对待，现在我们直接使用胃镜后，本症才从一般胃术后综合征分出来，成为一个独立的合并症。
   
    消化性溃疡内科治疗效果缓慢，易复发，外科手术治疗效果显著。尤其溃疡病一旦并发急性出血、急性穿孔、幽门梗阻或癌变时，必须外科治疗，手术痊愈率达95%以上［4，5］。
   
    外科手术治疗消化性溃疡的成功与否，取决于近期与远期并发症的有效预防。随着条件的改善和同道们的手术技巧的提高，近期并发症明显减少，反流性胃炎是术后最普遍的远期并发症而又难以解决，毕Ⅱ式较毕Ⅰ式的合并症及反流性胃炎发病率高。
   
    反流性胃炎典型的临床表现为上腹疼痛、呕吐胆汁和体重减轻（三联征），抗酸药不能缓解，其疼痛不亚于术前。少数患者可有胃出血，胃镜检查可有胃黏膜充血呈暗红色，或红、绿色相间，触之易出血，并有点状小溃疡。胃大部分切除术后反流性胃炎的发生原因，主要传统术式不够合理，由于失去幽门括约肌的作用，碱性十二指肠液通过吻合口经常不断反流入残胃，破坏了胃黏膜的自然屏障作用，造成一系列难以解决的术后综合征。
   
    近年来，对胃十二指肠溃疡病变患者，提出了是非观点，其争论的焦点是：有无必须保持十二指肠食物通道的连续性，是否需要储袋以及何种形式的储袋重建更接近机体的生理功能。赞成者认为该型手术使食糜通过十二指肠，刺激十二指肠分泌胰胆液素和胆囊收缩素，促进胆囊收缩并使胆汁排入肠道，促进胰液分泌并与食糜充分混合，有利于消化道胰岛素的分泌，并能因脂肪和蛋白质消化吸收功能的完善而促进铁、钙离子的吸收［6］。不赞成者证明保持十二指肠食物通道连续性的手术并未显现令人信服的临床疗效，而术式繁琐，并发症多［2］。本组病例没有采取这种术式。
   
    同道们研究改良胃大部分切除的吻合口术式是目前消化性溃疡外科治疗中面临的重要课题，大家都在探索之中。我们的临床经验，采用的Roux-Y吻合重建消化通道，加人造幽门的新术式，通过观察及探讨，有如下优点：（1）改良式：生理及解剖关系接近人体生理状态，空肠活瓣替代了幽门括约肌功能，可使胃内食物顺利缓慢进入肠道，阻止逆道及反流作用。（2）有效地预防了术后反流性胃炎的产生，减少吻合口溃疡、出血、糜烂等并发症，也有利于病人术后进食早，康复快。（3）无明显并发症，碱性十二指肠液反流入胃较困难，保持了胃内的生理环境，胃黏膜不受损坏，有利于胃功能的恢复，促进食纳。（4）无明显的近远期并发症及副作用，虽然术程工作较多而复杂，但优点较多易被同道们所接受。（5）本术式经我们临床经验证实以结肠后吻合为首选，但应注意结肠及大网膜对肠襻的压迫而出现并发症。本组肠襻重建2 cm，未发现结肠或吻合口梗阻发生。
   
    经过我们临床分析，对78例患者进行随访，效果良好，无明显近远期并发症。病人术后身体恢复快，在5～8个月内可恢复原体重或增加。所以，改良吻合口，既解除了溃疡病的临床症状，又有效地预防胃大部分切除术后合并的反流性胃炎发生，该法值得进一步开展和研究。

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    1  秦新裕，宋陆军，程键，等.胃十二指肠流行病学新特点.实用外科杂志，1999，19：50-51.
    2  吴阶平，裘法祖.黄家驷外，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，1027.
    3  杨培民.全胃切除术后两种代胃术式的比较.中华胃肠外科杂志，2006，1:23-25.
    4  胡智明，邹寿椿，赵大建，等.原发性十二指肠良性肿瘤的诊断和外科治疗.中华胃肠外科杂志，2005，8(1):35-37.
    5  余佩武.十二指肠溃疡并发急性大出血的治疗体会.中华胃肠外科杂志，2005，8(6):482-483.
    6  卢辉山，张建中，吴心愿，等.全胃切除后消化道重建的前瞻性随机和对照研究.中华肿瘤杂志，2003，25：255-257.