预构皮瓣的研制及其进展

预构皮瓣是按照一定的设想和设计，通过手术将皮瓣预先施以加工，改造成具有一定要求，功能和特性的皮瓣，使其更便于修复器官缺损，更好地恢复其功能与形态。也由于在皮瓣内植入轴型血管或大网膜或肌肉，将随意皮瓣变成轴形血管皮瓣，扩大了游离皮瓣供区的选择。这一技术已逐渐被广大整形外科医生所重视，并视为整形外科领域中又一个新进展。1994年Prifag将血管植入皮瓣形成轴型皮瓣称为预构皮瓣(Prefabrication)。而在皮瓣中填加骨，软骨等行器官再造称为预置(Prelamination)，我们姑且将二者合在一起，统称为预构皮瓣，现在已经被临床应用的有：预构皮瓣鼻成形术，预构皮瓣耳成形术，预构皮瓣眼睑成形术，预构皮瓣阴茎成形术。预构大网膜轴型皮瓣，预构血管植入轴型皮瓣。预构肌皮瓣，预构扩张皮瓣等等，均获得了良好的临床效果。
Development and Manufacture of Prefabricated
Skin Flaps Hui Bosheng
　　The 3rd Hospital of Beijing Medical 100831
　　［Abstract］　Prefabricated skin flap is a skin flap with specified require, function and property, according to specified idea and design it is modified in advance prior to transfer by means of operation. so that the function and appearance of the organs is recovered better. Also owing to the vessel is implanted into skin flap so that the random pattern skin flap can be turned into axial pattern skin flap, thus the choice of the donor site of the free skin flap is increased. So as a new technique and advance in the field of plastic surgery the prefabricated skin flap has been accepted widely.
　　In 1994 Julian J. Pribaz proposed that prefabrication shoued be restricted to its original meaning i.e. the implantation of a vascular pedicle into a new Territory and to transfer that tissue via its implanted pedicle, prelamination should be used to describe the implantation of tissue such as bone, cartilage, or devices into a skin flap prior to its transfer. Tentatively we would often refer to the both of modification of skin flap as prefabrication. Up to now a lot of prefabricated skin flap has been applied in clinic such as rhinoplasty, blepharopedlasty, auroplasty, phallopeasty, reconstrouction of organs with prefabricated greater omental axial patterm skin flap; with a scondary axial pattern skin flap by neans of vascular implantation into skin flap, with secondary musculocutaneous flap, with expanded skin flap and so on. All of these have been achieved good clinical effect.
　　［Key Words］　Prefabrication　prelamination
　　预构皮瓣(Prefabricatd skin flap)亦称预制皮瓣或预成皮瓣，其含义都是按照一定设想和设计，通过手术将皮瓣预先施以加工改造成具有一定要求，功能和特性的皮瓣，使其更便于或更有利于修复器官的缺损，更好更完美地恢复其功能与形态。这一技术近年来已逐渐被国内外广大整形外科工作者所重视，并视为整形外科领域中又一个新技术、新，被更广泛地加以研究和应用。
　　众所周知，任何体表器官的修复与再造都要用皮瓣做为它的表面覆盖材料并加以塑形、成活而成，故皮瓣是修复与再造人体体表器官最基本的技术和手段，器官再造的速度与质量和皮瓣技术息息相关，要提高器官再造的速度与质量就必然要改进皮瓣技术，在现实的皮瓣技术中也确实存在着许多不足和局限性，需待解决，如：它的血运有限、大小、部位不能随心所欲，在移转的过程中要受强迫体位之苦，术后感觉不好，外形臃肿不美观等等，距人们的要求还有很大差距，因此，大家在应用的过程中必然会针对上述的诸多不足进行各种改进，如：Gillies和Filatov将皮瓣做成皮管，更便于移转和使用。六十年代随着显微外科技术的发展，借助显微外科技术游离皮瓣移植成功，大大地缩短了疗程，也免去了皮瓣移转中所受的强迫体位之苦。到八十年代随着血管解剖学的发展，人们对皮肤血管解剖有了进一步认识，发展了筋膜皮瓣、肌皮瓣，以及带骨关节的皮瓣，使皮瓣技术从理论到实践都有了很大的发展和改进。那么，在这期间预构皮瓣的实验研究和临床应用也是改进和发展皮瓣技术之一。它预先在皮瓣中植入知名的动静脉束，使其血运增加，防止坏死。在皮瓣下方预先埋入扩张器用以扩大皮瓣的面积，使头皮缺损整旧如新。在皮管内植入小皮管形成尿道预构阴茎。在皮瓣下预先移植耳甲皮肤软骨复合片行鼻再造等等。近三十年来在国内外研制和应用预构皮瓣的种类繁多，方法各异，可谓繁花似锦，硕果累累。
　　1.预构皮瓣鼻修复术：
　　鼻再造的由来已久，但传统的方法都是用皮瓣折叠做内鼻的衬里形成鼻前庭和鼻翼，由于皮瓣本身就厚，再重叠一次等于两个皮瓣相加就越发肥厚，术后不仅外形臃肿失真，而且鼻腔狭窄通气不畅。1964年我科收治一患者由于血管瘤切除导致半鼻缺损。当时朱洪荫教授、王大玫教授改变传统作法、设计左侧前额镰刀状皮瓣，在皮瓣形成之前先在前额皮瓣远端切开皮肤和皮下，并向上方剥离呈一拱窝，再自耳甲腔切取耳甲软骨及附有前侧皮肤的复合组织片移植至前额形成的拱窝的皮瓣侧，而前额侧则游离植皮。愈合后即成未来的鼻翼。在延迟前额皮瓣时在皮瓣肉面植皮做未来内鼻的衬里，前额侧植皮覆盖创面。二周后将皮瓣完全掀起移至鼻缺损部与健侧创缘对合，三周后断蒂，修复完毕，术后鼻孔通气流畅，外形美观。这一方法恰似建楼房中的预制件，所以当时我们就借用了建筑业中的术语，更形象地称此法为预构法。并流传至今。中华整形烧伤外科杂志1995年第二期报道了郝新光教授在1987年用上臂皮瓣作衬里在胸大肌皮瓣上预制鼻，修复鼻及唇颊部缺损，获得满意结果，称为预成鼻再造法。
　　2.预构皮瓣耳修复术：
　　在上述用预构法修复鼻缺损的基础上我们进一步将此法用于耳廓修复。1965年我们收治一患者左耳廓全耳黑痣，黑如墨染、表面隆起凹凸不平，我们只好将全耳切下，见耳廓软骨完好弃之可惜，遂将黑色皮肤剥掉软骨完整保留埋入左胸部真皮下、二个月后保留的耳廓软骨完好，在左胸做一胸肩峰皮管，将埋植的耳廓软骨包含在皮管的胸端，一个月后以肩峰端为蒂，切断胸端，将远端包埋有耳廓软骨的皮管向上移转到左耳缺损的基底部，切除局部疤痕，将耳廓回植，一个月后皮管断蒂，修复完毕。1967年美国整形外科杂志58卷第4期报道了土耳其医生Onur O.Erol在颞浅动脉区切开头皮暴露颞浅动脉，将皮缘向两侧牵开折叠固定，然后以颞浅动脉为中轴在其表面做中厚游离植皮，三周后将颞浅动脉连同其表面的植皮掀起形成预构的皮瓣用以修复耳廓。1981年美国整形外科杂志68卷第3期报道了沈祖尧教授将颞浅动静脉束向下移转穿过皮下隧道植入颈部12×2.5cm的皮管中，3～5周后将皮管远端及隧道顶部的皮桥切断，然后，以颞浅动静脉束为蒂将预构的颈部皮管移转到残存的耳廓修复耳轮缺损。他们用同样的方法为5个烧伤后耳廓缺失的病人修复了耳廓，都获得了满意的结果。
　　3.预构皮瓣法眼睑修复术：
　　1976年我们收治一例由于视网膜母细胞瘤，眼上下睑及眶内容全切术后的女性患者，需要再造眼睑以佩戴异眼，我们设计前额部的镰刀状皮瓣做上下睑，但缺乏衬里，于是我们设计预构一带衬里的前额皮瓣，我们先在前额皮瓣两侧切开皮肤相对剥离相通，分别在皮瓣底面和骨膜的表面做中厚游离植皮，预构成带衬里的皮瓣，三周后形成镰刀状前额皮瓣移转至眶缘与眶部的切口对合。三周后断蒂形成上下睑，四周后切开眼裂佩戴异眼。
　　4.预构皮瓣法阴茎再造术：
　　按Gillies法行阴茎再造术就是在腹壁预构一个含有尿道和软骨的管状皮瓣，再将该预构的皮瓣移转到阴茎的残端形成再造的阴茎。其步骤是先在下腹壁的内侧做两平行切口，宽4cm、长度依所需的尿道长度而定，自两切口的皮下做相向剥离，每侧均勿超过宽度的三分之一，将两侧剥离起来的皮瓣提起相互对合并缝合皮下和真皮形成一个皮面向里，肉面向外的皮管即为尿道，中间放置橡皮导尿管。再在其外方另做一宽11cm，长大于尿道长度3～4cm的双蒂皮瓣，同时切取肋软骨，修剪成适当形状和大小后埋入在皮瓣底面的脂肪组织内充当阴茎海绵体。然后，将此皮瓣向内推移覆盖在所做的尿道之上。其内侧缘与腹壁切口内侧缘相对缝合。其外侧则行中厚游离植皮。4周后将此皮瓣自皮壁揿起使两缘对合卷成含有尿道和软骨的双蒂皮管并缝合两缘。腹壁创面行中厚游离植皮。六周后将皮管的上端横断后向下翻转至阴茎的残部，切除残部的瘢痕与皮管断端相对合，将尿道的残端与皮管中的尿道相对合吻接，用细丝线缝合皮下和真皮，将残存的阴茎海绵体与皮管内的软骨相接缝合固定，再缝合皮肤。六周后切断皮管的下蒂，形成具有排尿和勃起功能的阴茎。在六十年代我科孔繁祜教授和牛星焘教授也曾用同法在大腿内侧预构含有尿道的皮管行阴茎再造。亦获得满意结果。
　　5.预构大网膜轴型皮瓣游离移植修复器官缺损：
　　1978年沈祖尧教授首先设计并预构了大网膜轴型皮瓣游离移植，成功地为三例烧伤病人修复了头皮颅骨，左膝关节和面颊部缺损。手术步骤：上腹正中切口进入腹腔，分离结扎胃网膜左动静脉和附着于胃大弯及横结肠的系膜和血管、游离一片以胃网膜右血管为蒂的、保留完整血管网的大网膜，面积20×15cm，在右上腹部设计一15×11cm的皮瓣，其蒂位于外侧，从浅筋膜层掀起皮瓣，将做好的大网膜瓣引出腹腔平铺于皮瓣下方的创面上，周缘与创面固定数针以防卷缩。将皮瓣覆盖其上，闭合腹腔，缝合皮肤。二周后行腹部皮瓣延迟手术，切断位于腹腔外侧的皮瓣蒂，并在大网膜深层游离皮瓣基底约1/4范围。缝合皮肤切口。三周后再行手术，先探查胃网膜动脉搏动良好，再将皮瓣自深筋膜层连同大网膜完全掀起，只保留胃网膜血管蒂相连，观察皮瓣红润，血运良好，即可切断血管蒂，将皮瓣移植到受区与受区的动静脉吻合。
　　1980年O.O.Erol和Melvin Spira报告了他们用猪做的大网膜加游离植皮形成岛状瓣(Omental Island skin graft flap)和大网膜加皮瓣形成岛状瓣(Omental island skin flap)的实验研究，每组六只猪，大网膜加游离植皮岛状瓣组是将以胃网膜右血管为蒂的大网膜瓣引出腹腔后平铺在腹壁的皮下固定在筋膜上。三只猪在网膜的表面覆盖全厚皮片，另三只猪覆盖中厚片，再将腹壁皮肤覆盖其上，闭合伤口。30天后再切开腹部皮肤，将附有表面植皮的大网膜自腹壁上掀起只保留胃网膜血管蒂，形成一个植皮的大网膜岛状瓣。将其中的一个切下，移植到颈部，将胃网膜动静脉分别与颈外动静脉吻合，其余五个做组织学和微血管造影检查。在另一组做大网膜岛状皮瓣，在右侧腹壁形成一个20×16cm大小，1.5～1.8cm厚的单蒂皮瓣，将引出的大网膜瓣平铺在皮瓣下面的筋膜上固定后盖以皮瓣。30天后切开皮瓣四边形成一个以胃网膜血管为蒂的岛状大网膜皮瓣。其中两个做微血管造影的组织学检查、四个移植到颊部与局部的动静脉吻合。两组的结果都是成功的，证明大网膜植皮岛状瓣和大网膜岛状皮瓣都是供血丰富、血运良好。
　　6.游离植皮预构轴型皮瓣：
　　1976年O.O.Erol，报告了在大的知名血管上做全厚的游离植皮形成轴型皮瓣的实验研究。他在狗的两侧鼠蹊部各切取一块椭圆形的全厚皮肤12×4cm大小备用，然后，分离筋膜和肌肉，暴露并分离股动脉和静脉，将血管提起在其底部缝合两侧的肌肉和筋膜，形成血管在浅面的受皮区。将备用的两块全厚皮左右交换移植在受皮区覆盖在股动脉和股静脉的表面。再将鼠蹊部椭圆形切口的两侧皮缘向中间牵拉盖在移植皮片的上面并缝合之。30天后再沿原切口切开鼠蹊部皮肤，暴露移植的皮肤。切断并结扎股动静脉的远端及其两侧的分枝。自股动静脉的深面剥离将移植的皮肤和皮下组织掀起，形成以股动静脉为蒂的轴型皮瓣，并对其做肉眼观察，组织学观察以及血管造影观察。肉眼观察在实验组8只狗16个皮瓣除了3个因血管阻塞皮瓣坏死外，13个皮瓣完全成活，血运丰富。实验成功并用于临床修复器官缺损。
　　7.单纯血管植入预构轴型皮瓣：
　　1979年沈祖尧教授鉴于预构大网膜轴型皮瓣有剖腹之虞，又做了将单纯动静脉束植入皮下预构轴型皮瓣的实验研究。一组实验是将兔耳的中央血管束移转到前额的皮管中，术后8天、13天分别切断皮管远端，保留近端血管蒂形成轴型皮管并移转到耳廓，另一组实验是将兔股动静脉向上移转到皮瓣中，4周后将皮瓣掀起，只保留股动静脉蒂，形成轴型皮瓣，然后再缝回原位，经血管造影检查可见植入的血管与皮瓣原有的血管之间建立有丰富的连接血管、同时新形成的血管生长扩大形成新的血管网。在临床方面他们用颞浅动静脉束向下移转列颈部的皮管中，五周后形成轴型血管皮管，切断远端，将皮管向上移转修复耳轮缺损，获得成功。
　　8.预构肌肉血管轴型皮瓣：
　　1980年O.O.Erol和Mevin Spira，报告了二期肌皮瓣的实验研究(Secondary Musculocutaneous flap:An experimental study)，他们在狗的大腿从髋到膝作纵行切口，暴露缝匠肌，在膝部横断缝匠肌并向上游离到骼部，勿损伤神经血管束，然后将缝匠肌向上转180度到同侧预先做好的腹部皮瓣底面，铺平并与三个边缘的皮下组织缝合固定，形成腹部肌肉皮肤复合组织瓣，放回腹部原位缝合皮肤切口，14天后，切开原腹部皮瓣的四边皮肤，自移转的缝匠肌底下剥离掀起，形成只保留缝匠肌与身体相连的二期肌皮瓣(Scondary Musculocutaneous Flap)。然后将此瓣放回原位缝合。术后皮瓣血运良好，不仅没有坏死而且都有很好的毛发生长。经荧光素注射检查，微血管造影检查和组织学检查都显示，从移转的肌肉到皮瓣之间有很好的血管形成，证明预构二期肌皮瓣可行，1982年沈祖尧教授将预构的二期肌皮瓣加以改进并用于临床，他为一位颈下颌瘢痕挛缩的患者设计了以胸背动脉、静脉为蒂的二期肌皮瓣游离移植，修复颈下颌部皮肤缺损。首先在腋下部做纵行切口，暴露背阔肌和胸背动静脉束。然后分离出一条12cm长，1cm厚，3cm宽的含有胸背动静脉的肌肉束，勿损伤胸背神经，将远端切断，稍剖开摊平，移位到已欣起一半的腋下侧胸壁的皮瓣下，四边和皮瓣的皮下组织缝合固定，将皮瓣复位缝合伤口，五周后第二次手术，在移植肌瓣的表面设计24×30cm大小的皮瓣，切开皮瓣四边皮肤和皮下组织，自移植的肌肉束深面筋膜层剥离并欣起，形成以胸背动静脉为蒂的岛状肌皮瓣。观察皮瓣血运良好，自蒂部切断胸背动静脉，将皮瓣移植到颈下颌部，分别与面动脉及其伴行静脉做血管吻合，恢复皮瓣血运，覆盖颈部创面，皮瓣全部成活，外形满意，此法的优点在于避免了受区皮瓣臃肿和供区肌肉功能的损害。
　　9.预构扩张二期肌肉皮肤瓣：
　　1995年K.Satoh和T.Shigehara报告三例用预构的扩张的下腹部二期肌皮瓣游离移植，分别修复左膝皮肤缺损，右颊发育不良和左乳烧伤瘢痕挛缩的病例。他们认为下腹部是游离皮瓣最好的供区，因为容易用内衣隐蔽，然而该部的腹壁浅和旋骼浅血管都短而且管径细不利于游离移植，所以预构二期肌皮瓣再游离移植，方法是先在下腹部做—V—形皮瓣，蒂在上方，在切口下方深部暴露腹壁下动静脉，向其远端剥离进入腹直肌下段，在该部切取一条1×4cm大小的腹壁下动静脉为蒂的腹直肌瓣，向外上移转到预先形成的腹壁皮瓣的肉面与其皮下组织缝合固定，置入组织扩张器，将皮瓣复位缝合伤口。待皮瓣扩张后，再行第二次手术，形成以腹壁下动静脉为蒂的二期岛状肌皮瓣，并游离移植到受区，分别与受区的动静脉吻合，术后一例由于血管栓塞完全坏死，一例表皮坏死，一例完全成活。
　　同年沈祖尧教授也在二例病人做了扩张预构二期肌皮瓣游离移植为其修复了左小腿皮肤缺损和左面预部皮肤缺损，他是选用胸背动静脉和背阔肌做侧胸壁的二期肌皮瓣。第一期手术将胸背动静脉携带的一条背阔肌移植到侧胸壁的皮瓣上，在其下方，埋置组织扩张器，缝合伤口，待皮瓣扩张变薄之后再行第二次手术，形成以胸背动静脉为蒂的二期岛状肌皮瓣，切断血管蒂移植到受区，分别与受区的动静脉吻合，修复受区皮肤缺损，二例皮瓣完全成活，效果满意，经扩张的皮瓣血运好，皮瓣薄，可以修复大面积的皮肤缺损，供区不需植皮可以直接拉拢缝合。
　　10.预构扩张皮瓣：
　　在皮瓣形成之前先在皮瓣下方埋置组织扩张器，经过扩张后，皮瓣变大变薄，血循环更丰富，再行二期手术修复受区皮肤缺损或器官再造，从广义上讲，这也是预构皮瓣的一种。八十年代以来，组织扩张器得到广泛的应用，特别是在头面部应用皮肤扩张器修复大面积的头皮缺损，鼻再造、耳再造都获得了可喜的效果。
　　：1994年Pribaz将血管移位植入皮肤形成的轴型皮瓣称为预构皮瓣。而在轴型皮瓣中填加骨、软骨等做成器官移植则称为预置(Prelamination)。我们将二者合在一起统称预制或预构皮瓣。
　　
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