PRK并发症及处理方法的研究进展
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
分类号：R778．1
准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractivekeratectomy，PRK），可以成功地矫治近视及散光［1～4］，然而，这种技术并非无并发症，其中之一即准分子激光切除后角膜组织的愈合反应有时不可预测［5］。本文就近年来报道的PRK并发症（如PRK术后疼痛、角膜上皮下雾状混浊、过矫、屈光回退及欠矫、药物性高眼压、眩光、偏中心等）［2，6］及处理方法作一综述。
1 PRK术后的疼痛
PRK术后，患者可能很快就有中到重度的疼痛［7］。几个小时内可能会剧烈疼痛，有报道在术后24h疼痛达高峰。局部予以双氯灭痛（diclofenaesodium）［7～9］、消炎痛钠（indomethacinsodium）及氟比洛芬钠（flurbiprofen）［9］可以成功地减缓术后疼痛。Vajpayee等人［10］的研究发现局部应用非类固醇类抗炎药物与过矫发生的增加有关，这些药因素可能参与调节激光切除后角膜基质的愈合反应及角膜上皮的残留，并改变PRK的最终结果。局部用双氯灭痛及氟比洛芬钠可以减少近视的回退，是激光角膜切除术后的有用辅助药物［8］。研究确定一种最好的方法控制术后反应，从而将患者的疼痛际减少到最低程度而不干扰上皮的愈合及满意的屈光，是十分重要的。
2 PRK术后的角膜上皮下雾状混浊（haze）
应用PRK治疗近视，人们最为关注的并发症之一是角膜haze的形成，而haze的发生，不仅影响PRK术后的视力，而且造成视力的回退。目前，大多数临床报道均证实防止这一并发症比较有效的方法是局部应用皮质类固醇激素［11～14］，王铮等［12］、McDonald等［13］及Frantes等人［14］的研究表明：PRK术后haze形成的主要原因是角膜细胞增多、基质层状排列呈非连接性、小泡和新的胶原纤维形成等。术后应用皮质类固醇激素能够减少新生上皮下胶原层的厚度［15］。PRK术后第3天即可见巨噬细胞、纤维母细胞，在角膜前基质内出现，半个月内角膜上皮下混浊水肿反应最重［15，16］。早期应用皮质类固醇激素可迅速有效地消除这种反应，从而可减少新生上皮下胶原纤维的发生。结果表明，PRK术后合理地使用皮质类固醇能有效地降低术后并发症，使PRK效果更加完善。但有些学者在已发表的研究报告中表明［16～19］，局部滴用皮质类固醇对于PRK术后屈光结果或视力均无永久的作用。
角膜基质层切削深度可能是影响PRK术后haze发生的又一个因素。有关haze的发生与角膜基质切削深度的关系，尚未被积累的临床资料所支持。有一些报告支持和反对这种假说［20，21］，当然，这些概念并不适用于一些特定的患者。严重的角膜haze可能发生于浅的角膜切削深度低屈光度的矫正中。O’Brart等［22］进行PRK的经验表明，很深的角膜基质层切削，haze并不一定发生。无疑，应当考虑这种倾向与特定的伤口愈合反应有关。也有证据表明，如果浅层角膜基质层被保留，而改变发生在中基质，角膜的透明性就只有最轻微的紊乱改变［23］。意味着正在愈合的上皮和其下的被切削的浅层角膜基质之间的相互作用，在PRK术后haze的发生中是重要的。临床分级：对于角膜haze的分级目前尚无统一标准。各个作者采用了不同的混浊分级法。Snibson等［24］对角膜haze进行主观的临床分级：0级：没有发现角膜上皮下雾状混浊；0．5级：发现角膜上皮下雾状混浊极轻，几乎没有；1级：轻微的角膜上皮下雾状混浊，不影响屈光；1．5级：轻微的角膜上皮下雾状混浊，对屈光有轻度的影响；2级：中度角膜上皮下雾状混浊，可以验光但较困难；3级：混浊妨碍了屈光检查，虹膜详细情况被部分遮挡；4级：明显混浊，完全遮挡了虹膜详情；5级：不能看清前房。
3 PRK术后的过矫
以前的研究表明［20，21］，PRK术后头几周有屈光的过矫。曾有人声称，某些激光系统比另一些激光系统较少产生初期屈光过矫。在使用光束直径大于5mm的激光器中普遍观察到初期远视性偏移减轻［22～26］。O’Brart等［19］的结果提示，这种现象可能是较大光束直径切削的结果。
PRK术后的早期常有过矫，3～4个月后过矫逐渐减少［2］。文献报道的过矫频率随不同激光而异，部分是因为切除区直径不同所致［2，4］。Vajpayee等［10］发现术后1个月时，有22％的眼过矫大于1．00D，而这些眼在术后12个月时仍有过矫者占8．6％。研究还发现，随访的各段时间内均发现所需矫治的屈光度的大小与≥1．00D的过矫的发生有重要关系。32％的患者局部应用了非类固醇抗炎药物，这与术后1个月、3个月及6个月的过矫明确相关。
过矫的发生取决于所要矫治的屈光度的大小［2，6］。文献报道［6］，9．00D以上的近视术后1年过矫发生率高达25％。Vajpayee等［10］的研究发现过矫与所矫治的屈光度的大小之间有显著的关系，并且在不同的随访期内均发现极高度及高度近视过矫的发生率均高于低度近视。高度近视眼发生过矫的机会较高，而且预测性欠佳。该研究还表明，年龄、性别、同时矫治散光及椭圆形、连续形散光治疗的应用与过矫的发生无关。
4 PRK术后激素性高眼压
在PRK术后，长期应用皮质类固醇激素，最常见的并发症是激素性高眼压。王造文等［11］报道，准分子激光屈光性角膜切削术后有20．4％发生高眼压。李伟力等［27］报告表明，两组高眼压发生率分别为2．2％及2．7％，低于同类报道。PRK术后常规使用皮质类固醇激素点眼，可引起眼压升高，若眼压超过4kPa，则应减少激素剂量，加用0．5％噻吗心安滴眼液点眼，每日2次。或加服碳酸酐酶抑制剂。
5 PRK术后屈光回退或欠矫
Seiler等［28］报告PRK术后屈光回退或欠矫情况为＜6．00D的患眼，术后欠矫超过1．00D者为27．0％，近视在6．25～10．00D的患眼，术后约36．9％出现欠矫，10．10D以上的近视，术后出现欠矫为42．8％。
PRK术后屈光回退或欠矫的主要原因为上皮和上皮下组织的伤口愈合反应及伤口愈合的个体差异性。PRK术后屈光状态通常需在术后半年以上方能稳定，其屈光回退或欠矫可再次进行PRK矫正，再手术时间应在术后1年以后进行［29］。
Sher等［7］认为，角膜上皮细胞增生是引起屈光回退的原因之一。这种因素引起的回退在小直径切削区产生的影响比在大直径切削区产生的影响大。他认为另一个造成屈光回退和haze的主要原因是激光的能量强度。他还认为伤口愈合中的生物个体有差异，屈光回退可能是多因素作用的结果。
6 PRK术后偏中心
PRK是在手术显微镜目测下定位聚焦后发射一定数量的激光脉冲完成的，定位可能有较轻的误差，故切削区中心可能稍偏离瞳孔中心。Hersh等［30］报道，屈光度越高切削区偏离瞳孔中心可能越明显。张绥中等［31］报道，认为不同屈光度的各组间偏中心距离经统计学分析差异无显著性，与Hersh等［30］报道不同，其原因是高度近视采用多区切削技术所致。手术在一个连续过程中用较短时间完成，术中如有眼球移动可随时暂停发射脉冲，重新定位后再完成手术，故不同屈光度的偏中心距离并无明显差异。切削区偏离中心与术后角膜散光有关，临床分析表明，切削区偏离中心是术后最佳矫正视力下降的重要原因。张绥中等［31］发现PRK术后角膜地形图部分患者切削区中心均略偏向鼻侧，考虑与瞳孔解剖位置于中央稍偏鼻下方有关。认为PRK术前使用缩瞳剂是否适当值得商榷。
7 PRK术后眩光
PRK术后患者常感夜间驶车困难，感到光源周围存在光晕。这一般发生于直径小于瞳孔直径以及夜间瞳孔扩大时，其原因与光线从切削区以外的角膜组织进入眼底形成模糊的图像有关。O’Brart等［19，32，33］对PRK术后夜间视力紊乱的起因，进行了较深入的研究：虹视现象之外，这可能是持续的令人困惑的现象，一些患者也诉说在夜间看到灯光周围星星爆炸现象。这与角膜透明度紊乱有关，可随角膜雾样混浊的消失而消失［33］。认为大于6．00mm光速直径伴有较大的中心和旁中心角膜区，较少发生前基质雾样混浊，其优点在改善夜间视功能方面显而易见。因此，避免切削直径过小可以减少术后眩光的发生。
8 PRK术后角膜敏感性下降
PRK由于切削了部分角膜表层组织，固然也将分布于上皮间的睫状神经末梢切除，导致术后角膜知觉减退。角膜的敏感性降低，可引起角膜上皮的有丝分裂率降低，泪液分泌减少，以及角膜伤口延迟愈合，并可引起角膜感染等。术后常规使用抗生素可预防感染。
9 PRK术后角膜炎
由于切除了上皮、前弹力层和浅基质层，PRK术后光学区角膜形成创面，如有污染即可引起感染性角膜炎。故术者在操作过程中要严格无菌，术后常规使用抗生素积极预防感染，一旦发生细菌感染，应足量使用有效抗生素。
10 PRK术后上皮缺损
PRK术后35天角膜上皮可完全愈合。持续性上皮缺损多见于年龄较大或患有结缔组织疾病、代谢性疾病、消耗性疾病的患者。术后戴角膜接触镜有助于上皮修复。
11 PRK术后“中央小岛效应”
Snibson等［24］报告，对51例PRK术后的患者，观察3个月以上，录像角膜摄像法检查发现6例（12％）角膜中央岛区的“高度”，度数大于3D。
总之，尽管PRK术后出现不少或潜在的并发症，但是，PRK的出现，是屈光手术领域中的一个大的飞跃。因该手术问世的时间较短，其远期疗效如何？合并症与伤口愈合机制有何关系？这些问题都有待于进一步深入研究。因此，在开展角膜屈光手术的过程中，应当采取积极而慎重的态度。随着当前接受准分子激光手术患者的增加，已有一些较罕见、对视力造成严重影响的并发症发生［1］。如何减少和避免此类并发症，是广大屈光手术医师不可推卸的责任。
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