前房穿刺在小梁切除术中的应用
［关键词］ 青光眼；小梁切除术；前房穿刺
小梁切除术是青光眼的基本术式，并已得到广泛应用。我院自2003年1月～2005年12月，在施行青光眼小梁切除术中应用前房穿刺来调节眼内压力、前房深浅，人工形成滤枕，取得了理想的手术效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例72眼，男28例，女36例，平均年龄56.2岁。其中急性闭角型青光眼28例，慢性闭角型青光眼20例，开角型青光眼8例，继发性闭角型青光眼8例。
1.2 手术方法 常规表麻及上直肌麻醉，开睑后置上直肌缝线固定眼球。以12点为中心作一穹隆部为基底的8mm大小的结膜瓣，烧灼止血。于角膜缘上方作一4mm×5mm的1/3巩膜厚度的板层瓣，分离达角膜缘前界稍前方。在切除小梁前，用15°穿刺刀于颞上方角膜缘内1mm处，平虹膜方向刺入前房，注意不要损伤虹膜和晶体。此时根据病人眼压情况，轻压穿刺口后缘，放出适量房水，眼压随之下降。随后切除1mm×2mm小梁组织及周边虹膜组织，恢复虹膜见瞳孔圆，巩膜瓣游离角各缝合1针，经前房穿刺口向前房注入平衡盐溶液，观察液体从巩膜瓣下渗漏情况，如无液体从瓣下漏出，说明巩膜瓣缝合过紧或小梁切除不充分，需加以修整，如液体渗漏过畅，说明巩膜瓣缝合过松，则需加缝巩膜瓣。然后缝合球结膜。再次经前房穿刺口注入平衡盐溶液，调节前房深度及人工形成滤枕，并观察结膜缝合及有无渗漏情况。
2 结果
2.1 术中及术后前房情况 术中72眼均人工形成前房，术后第1天无浅前房发生，有2眼在第2、3天呈Ⅰ度浅前房，以后均未发生浅前房。发生率2.8％。
2.2 术后瞳孔 70眼在术中虹膜仅轻微向创口膨隆，不影响手术进行。有2眼在切除小梁过程中虹膜根部球形膨出，需做虹膜剪开，放出房水，然后用虹膜恢复器将虹膜推回后继续手术。术后72眼瞳孔形状基本同术前，无明显变形。
2.3 滤枕形成 术中形成滤枕时有4眼发生结膜对合不良，经加固缝合后，再次前房注水滤枕形成良好。术后第1天，72眼形成大而扁平的滤枕，呈半透明状，滤枕中央略白。
2.4 眼压 出院时，72眼眼压均控制在正常范围。术后随访1个月，72眼眼压仍在正常范围。术后3个月，眼压高于正常范围的有4眼，其中2眼为开角型青光眼，2眼为继发性闭角型青光眼。
3 讨论
近年来，随着眼科显微手术的进展，很多手术都采用前房穿刺来协助手术的进行，如白内障超声乳化、小瞳孔玻璃体切割手术等。青光眼小梁切除术中采用前房穿刺，在小梁切除前进行，使眼压下降，确保小梁切除过程中虹膜不让脱出，有利于手术进行，避免器械过多地接触虹膜组织，对虹膜组织损伤小、术后瞳孔圆整、虹膜色素脱落现象明显低于术中虹膜脱出者，手术反应轻。小梁切除术中行前房穿刺［1］，通过穿刺口注入平衡盐溶液，根据液体从巩膜瓣下渗漏的情况，可以检测滤过口的功能，观察巩膜瓣缝合的松紧度是否恰到好处，可以及时进行调整，确保滤过效果。小梁切除术后滤枕是否形成，滤枕的形态及结膜有无破损，是关系到滤过手术成败的关键。一般滤过性手术，小梁切除术后房水流出，前房随之消失，眼压下降，滤枕在手术当时无法形成。滤枕形态及结膜创口有无漏液须待术后第1天方能知晓。通过前房穿刺口，注入平衡盐溶液重建前房，在手术当时人工形成滤枕，还能及时发现球结膜缝合的不严密处或破损处并作必要修补。青光眼小梁切除术后，房水流失，随之进入低眼压期。低眼压可使眼内血管反射性扩张，血房水屏障破坏，眼内反应加剧，甚至出现前房出血、脉络膜上腔出血、脉络膜脱离、并发性白内障等严重并发症，通过前房穿刺口注入平衡盐溶液来调节眼压，避免术后低眼压期，减轻眼内反应，减轻滤过性手术后的并发症。前房形成延迟或不形成是青光眼滤过性手术后最棘手的问题。浅前房根据Speath分类可分为Ⅲ度［2］，浅度：中央前房形成周边虹膜与角膜内皮接触；浅Ⅱ度：除瞳孔区的晶体前囊未与角膜内皮接触其余整个虹膜均与角膜内皮接触；浅Ⅲ度：前房消失整个虹膜、晶体前囊均与角膜内皮相贴。浅前房形成原因很多，普遍认为与引流过畅，低眼压伴脉络膜脱离等有关。术中通过注入平衡盐溶液的量来调整前房深度、眼压及滤枕，使它们之间处于一个相对稳定的状态，避免术后浅前房的发生。本组病人中，Ⅰ度浅前房的发生率为5.6％，Ⅱ～Ⅲ度浅前房均为零。青光眼小梁切除，由于切除周边虹膜，牵拉和恢复虹膜，致使虹膜色素脱落，纤维性物质渗出，有时甚至发生前房出血。通过穿刺口注入平衡盐溶液，进行前房冲洗，清洁前房。青光眼小梁切除术中行前房穿刺，对高眼压瞳孔扩大的病人，要注意进刀的方向，需平虹膜，切忌损伤晶体。
［］
1 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社,2000,485.
2 Speath GL.Ophthalmic surgery principles and practice.Philadelphia:Sannders,1982,346-347.
