四肢感染性软组织缺损修复的围手术期护理

关键词：软组织缺损；　　感染；　　修复；护理 

      【摘要】  目的  针对四肢感染性软组织缺损伴骨外露或窦道进行手术修复患者的术前、术后特点，探讨规范、有效的护理方法。方法  对43例四肢软组织缺损伴骨外露或窦道，修复后有失败及创面不愈合可能性的特点，进行术前心理护理、术前准备、术后患肢及皮瓣的血循环观察及伤口换药护理与康复指导。结果  43例经转移或移植修复者均获成活。其中38例伤口愈合，另 5例残余伤口未愈合者，经换药后愈合，肢体外形及功能恢复满意。结论  根据本组病例的特点，进行有针对性护理，使患者以平和的心态接受、配合手术，对保障修复手术的成功与创面愈合及肢体的功能康复均有重要意义。
    【关键词】  软组织缺损； 感染； 修复；护理
      四肢开放性骨折临床较常见，但常因软组织损伤严重或早期修复不当而继发感染，出现软组织缺损，骨外露，创面久治不愈，部分病例窦道死骨形成。采取传统中、西医换药的方法，因疗程长，需长期卧床，肢体常出现肌肉萎缩、关节僵硬，甚至肢体功能受到严重影响。近年来，采用彻底病灶清除后，应用植皮、皮瓣肌皮瓣转移或移植修复［1～3］ 大多病例可获得I期治愈的效果，但做好围手术期的护理是手术成功的重要保障。现将护理体会介绍如下。
    1  临床资料
    1.1  一般资料  2001年3月～2006年6月共收治四肢软组织缺损伴骨外露或窦道患者43例，男29例，女14例；年龄22～68岁，平均39岁。感染性组织缺损的原因：小腿骨折术后伤口感染、骨外露26例，膝部外伤及股骨下端异体骨植入后膝前皮肤坏死、缺损伴髌骨外露3例。前臂桡尺骨骨折术后感染窦道形成5例。足部外伤后软组织缺损伴感染9例，其中足背5例，足跟4例。病程：3个月～20年，平均5个月。43例中术前经1～3次病灶清除者34例，单纯换药者9例。本组术前均经细菌学检查及药物敏感试验，术前全部患者均经1～3周的西药换药并观察创面情况，针对患者的不同情况进行心理护理，指导及辅助肢体的关节与肌肉功能锻炼，并进行适当术前准备。经彻底病灶清除，采取中厚皮片及邮票植皮5例，局部皮瓣转移8例，带血管蒂皮瓣、肌瓣或肌皮瓣转移15例，吻合血管的皮瓣或肌皮瓣移植修复15例。
    1.2  修复方法  在麻醉及止血带下（不驱血）进行彻底清除感染创面及深部无活力的及炎性的皮肤、瘢痕、坏死组织与死骨，扩大窦道，清创致创面周围皮肤软组织及骨近健康且血循环好。放松止血带，彻底止血。分别用双氧水、新洁尔灭、生理盐水冲洗及浸泡创面5min。取出裸露钢板、螺钉，骨折未愈合者改用单臂支架固定。依据受区的部位、创面大小、形状、深度及邻近创面周围软组织的条件，选择设计合适的局部转移或附近带血管蒂皮瓣、肌瓣或肌皮瓣转移修复创面。或采用远位移植修复。术中根据情况伤口内置引流条、负压引流管或灌注加负压引流管。
    2  护理
    2.1  术前护理
    2.1.1  心理护理  本组病例特点为肢体损伤严重，大多为术前经多次手术且效果不满意。患者因创面长期感染不愈，卧床时间长，常已花了很大费用，患者常表现情绪焦虑、悲观，对再次手术的期望值很高同时又担心风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织的畸形和缺损。针对此情况，我们向患者解释：肢体损伤严重的客观存在及创面治愈的难度，以取得患者及其亲属的理解；讲清术前换药需进一步观察伤口变化，等待合适时机行手术修复，使患者积极配合；术前等待期间，指导并辅助患者进行肢体关节主、被动活动与肌肉力量锻炼，并强调锻炼对术后肢体功能康复的重要性，以增强患者对功能恢复的信心；说明再次手术的必要性、优点及预期目标、有可能出现的问题，以缓解患者的精神压力；介绍成功病例，教会病人松弛技巧缓解紧张情绪，使其以平静的心态接受手术。
    2.1.2  创面准备  除一般性常规手术前的必要准备外，协助医生取创面的分泌物定期进行细菌培养及药物敏感试验，其中38例有细菌生长，以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌为主，有5例未培养出细菌。有细菌生长者术前2～4周配合应用敏感抗生素，术前3天、术中及术后2～4周全部患者应用抗生素。当患者全身情况及精神状态准备良好，无发热，创面周围无红肿热痛，创面的脓性分泌物减少、较稠且无味时，实施手术。
    2.1.3  皮肤准备  因创面长期不愈，其周围痂皮、污垢多，应多次清洁创面周围的皮肤，必要时以凡士林油外涂，待痂皮软化后再清除；术前3天，应用肥皂水及清水、生理盐水反复刷洗伤肢及创面周围，但应注意勿使其污染创面，创面予以清洁换药；术前1天，仔细剃去患肢汗毛，创面周围有凹凸不平瘢痕皮肤时更小心勿伤及表皮，清洁患肢后，以生理盐水冲洗创面，无菌敷料包扎患肢。
    2.1.4  健康  烟草中的尼古丁可刺激血管造成血管痉挛，影响皮瓣成活。在术前做好戒烟的健康教育，防止术后并发症的发生。同时做好家属的健康教育，减少环境中的烟草刺激。
    2.2  术后护理
    2.2.1  皮瓣或肌皮瓣观察  密切观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管充盈情况，以了解皮瓣、肌皮瓣的血液循环变化。首次观察中，应记住这四项指标的详细情况，并认真、准确地记录，此点对观察皮瓣早期是否出现变化很有意义。一旦皮瓣出现细微变化，往往在了解原皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管充盈情况下，经比较观察者可早期发现上述指标的异常变化并及时报告医生，以便给予及时有效的处理。观察的指标与方法应规范、统一，如对皮肤温度的测量时，应在皮瓣的中点标记测量部位及测皮温时的压力及角度等。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5℃～2℃，若比正常皮温相差低于2℃，提示将发生血液循环障碍。皮肤颜色主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。观察时既要与供受皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，皮瓣暗红或青紫，应考虑静脉血回流受阻。肿胀程度  术后皮瓣均有水肿过程，3～4天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。 毛细血管充盈情况，毛细血管充盈时间，正常为1～2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。
    2.2.2  肢体护理  术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。保持患肢于抬高20～30cm位，密切观察肢体肿胀情况、石膏绷带或包扎敷料绷带是否过紧，有无肢体远端麻木或特殊疼痛及动脉搏动情况、皮肤颜色和皮温的变化，以判断肢体神经及血液循环变化。必要时即刻通知医生或采取松解石膏绷带或敷料包扎绷带。每日2次给予肢体远端向心性按摩，以促进肢体的淋巴及静脉回流。嘱患者在睡眠时保持肢体放置的位置，向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合，及时纠正不正确姿势。   
    2.3  保持室温恒定  对采用带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣游离移植修复的患者，术后常规保持室温在23℃～25℃，并以60瓦灯泡，保持其与皮瓣、肌皮瓣在30～40cm的距离局部照射，以保持局部温度及照明。密切观察皮瓣情况，避免局部温度过高造成烫伤。
    2.4  伤口的护理  注意伤口的渗血及渗液情况。若短时间内敷料被渗血浸透，应给予更换敷料，遇有出血不止时应及时通知医生采取止血处理；因术前系慢性感染创面，术后应密切观察创面的渗液情况，包括渗液量、有无异味及创面周围与肢体有无红肿热痛，应根据情况给予及时换药。此类污染手术后一般常规放置引流，若为引流管，应观察其是否通畅、有无脱落，引流量及液体性质并准确记录。移动肢体时防止管道受压、扭曲及打折。一般引流管保持48～72h。对本组5例术后伤口未I期愈合，需一段时间换药者，应及时清除炎性分泌物，保持引流通畅。除常规换药外还应注意［4］：协助患者取舒适体位并显露创面；每次换药需耐心、细致，严格无菌操作；及时清洁外固定石膏、支架及创面周围的污染；对绿脓杆菌等感染，换药后应更换手套，再处理其他伤口，并做好污染敷料的特殊处理，防止发生交叉感染。
    2.5  康复指导  在不影响皮瓣血运的情况下，术后3天患肢疼痛减轻，创面修复后的组织较稳定，并在骨折内固定稳定或原骨折基本愈合，肢体具体情况允许时，对下肢术后需卧床者，指导患者进行股四头肌收缩，踝关节及足趾伸屈练习活动。10天后可指导患者逐渐进行下肢的直腿抬高及膝关节伸屈活动锻炼，部分肢体情况允许的患者可在指导下练习负重行走。对上肢修复术后的患者，一般需采用屈肘90°位，三角巾悬吊固定上肢。术后3天情况允许者，可进行手指伸屈或握拳活动，10天后逐渐进行肩、肘关节的活动锻炼。术后早期，若上、下肢肢体远端肿胀较明显时，可配合对肢体的向心性按摩及理疗。手术10天后，练习肢体关节主动活动时，可适当辅助关节的被动活动。对于皮瓣、肌皮瓣转移或移植修复术后的患者，一般受区附近的肌肉收缩活动及关节的伸屈活动应在手术2周后进行，以免影响被移植组织的血液循环及伤口愈合。
    3  小结
    43例四肢感染性软组织缺损通过医生合理精湛的手术修复和正确地围手术期护理皮瓣均完全成活。经术后4个月～5年随访，感染创面及窦道均无复发，肢体外形及功能恢复满意。根据本组病例的特点，进行有针对性护理，使患者以平和的心态接受、配合手术，对保障修复手术的成功与创面愈合及肢体的功能康复均有重要意义。
    【】
    1  陈克俊，高广伟，张宝贵.应用皮瓣肌皮瓣修复小腿及足部软组织缺损伴骨髓炎. 中华显微外科杂志，1998，21：248-250.
    2  任志勇，王成琪，范启申，等.小腿及足部组织缺损的显微外科修复.中华显微外科杂志， 2003，26:294-295.
    3  周礼荣，李俊，王伟，等. 小腿及足部组织缺损伴骨、肌腱外露的显微外科修复. 中华创伤骨科杂志，2003，5：126-129.
    4  王素珍，郑红星，张春玲，等.  开放植骨治疗126例感染性骨折不愈合患者的护理. 中华护理杂志， 2006， 41:883-885.